德克萨斯州州长发布医疗补助欺诈执法新指令：管理式医疗组织当下应采取的五项行动

关键要点：

• 对医疗补助管理式护理组织特殊调查单位的强化审查：所有医疗补助管理式护理组织必须证明其完全符合德克萨斯州特殊调查单位人员配置及调查活动要求。预计将开展快速核查工作。
• 定向审查即将启动：HHSC与监察长办公室将优先审查高风险服务领域，自闭症服务将成为首个审查对象，报告截止期限为2026年6月。
• 加速执行时间表：鉴于需于2026年3月15日前向州长提交进展报告，各机构很可能已着手启动对医疗管理组织及服务提供者的审查、审计及联络工作。

2026年1月16日，州长格雷格·阿博特向德克萨斯州卫生与公共服务委员会（HHSC）及其监察长办公室（OIG）发布指令，要求加大打击医疗补助欺诈行为的力度。此项举措体现了特朗普政府针对医疗补助资助项目中系统性欺诈问题所确定的联邦优先事项。

鉴于州长特别关注管理式医疗组织（MCOs）及若干高风险服务领域，现提出五项关键要点及行动方案，供贵机构立即审议：

1. 确保特别调查组人员配置与合规性

州长阿博特已明确指示健康与人类服务委员会（HHSC），确保所有医疗补助管理式医疗组织（MCO）维持人员配置齐全的特别调查部门（SIU）。除人员配置外，各MCO必须证明其正在完成法律要求的所有调查活动。

您现在可以采取的行动：立即对特别调查组（SIU）的人员配置水平和文件记录进行内部审计，以确认调查工作流程符合法定基准。

2. 为有针对性的政策和利用情况审查做好准备

监察长办公室（OIG）和健康与人类服务委员会（HHSC）已受命对医疗保险管理组织（MCO）的政策进行专项审查，重点关注那些最易发生欺诈、浪费和滥用的服务项目。

您现在可以采取的行动：重新评估 高风险服务项目的内部政策和使用管理协议，确保其能够应对日益严格的监管审查。

3. 立即关注自闭症服务

州长已下令对自闭症服务实施定向利用审查，正式报告须于2026年6月前提交。这意味着未来数月内，参与自闭症相关护理服务提供或报销的机构及医疗管理组织将受到严格审查。

当前可采取的措施： 在自闭症服务领域运营的医疗服务提供商 和保险公司应主动审查其计费模式和使用数据，以发现任何异常情况或潜在的合规漏洞。

4. 预计审计将增加，且特别调查单位（SIU）培训将“强化”

监察长办公室将重新配置资源，依据《德克萨斯州政府法典》第544章赋予的广泛权限，更积极地调查涉嫌欺诈活动。此外，该州计划为医疗保险管理机构的欺诈调查部门提供额外培训，以增强其预防、发现和消除欺诈的能力。

您现在可以采取的行动：为合规团队做好准备，以应对与监察长办公室（OIG）日益频繁的互动。确保员工为州政府主导的培训课程做好准备，并使内部报告系统能够应对更频繁的审计和检查。

5. 进度报告的紧迫时间表

州长已设定最后期限，要求监察长办公室和卫生与公众服务委员会于2026年3月15日前向其办公室提交进展报告。如此紧迫的期限表明，相关机构将寻求立竿见影的成果，并可能立即启动外联工作和调查程序。

您现在可以采取的行动：不要 等待正式的审计通知。鉴于三月截止期限临近，州政府的"主动措施"很可能已经启动。

展望未来

州长指令重申了各州级机构的义务，要求其采取"主动措施防范欺诈行为……追回不当支付的资金，并对违法者追究责任"。医疗管理组织（MCO）及服务提供商应立即行动，审查合规体系、强化调查规程，并为加强州政府监管做好准备。如有任何疑问，请联系福里律师事务所德克萨斯州政府解决方案团队成员。

关于福莱律师事务所德克萨斯州政府解决方案团队

富乐律师事务所的德克萨斯政府解决方案团队为客户提供无与伦比的法律及立法代理与咨询服务。本团队律师及游说专家在德克萨斯州议会及各州政府机构中处理立法与监管提案事务。凭借数十年的集体法律及政府经验，该团队就关键政府流程及法律领域为客户提供专业咨询。 我们的奥斯汀办公室还设有独特的联邦、州及地方政府执法辩护与调查（GEDI）及诉讼辩护团队，同时汇聚了福里律师事务所全国州检察长业务部的多位成员。