行业
企业
知识产权
诉讼
2026年2月3日，美国卫生与公众服务部监察长办公室（OIG）发布了备受期待的《医疗保险优势计划行业细分领域合规计划指南》（Medicare Advantage ICPG）。
医疗保险优势计划合规计划指南旨在为参与医疗保险优势计划的各方识别风险领域，提供减轻这些风险的建议和实际考量，并突出其他重要信息——监察长办公室认为各方在评估合规计划时应予以考虑。
尽管《医疗保险优势计划合规指南》主要针对医疗保险优势组织（MAOs），监察长办公室（OIG）同时阐述了MAOs在监督服务提供者及其他合作伙伴方面的职责。本讨论重点聚焦于那些最可能影响向医疗保险优势计划受益人提供服务的医疗服务提供者的关键领域。
与以往的监察长办公室合规指南相同，遵循监察长办公室的建议并非强制性要求。然而，监察长办公室的指南通常会明确说明其期望采取的步骤和参数，以证明合规计划设计完善且有效。
适用性。 根据现行医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）规定，第一层级、下游或关联实体（FDRs）已通过与医疗保险优势计划管理机构（MAOs）签订的合同，受特定合规计划要求的约束。 然而监察长办公室明确指出，医疗保险优势计划合规计划（ICP）的适用范围不限于FDR，而是面向更广泛的群体——即其定义的"MA参与方"，涵盖所有参与或涉及医疗保险优势计划的实体或个人。这意味着即使未符合FDR的监管定义，只要提供者履行医疗保险优势计划相关职能，仍可能被MAO和监察长办公室视为需满足合规要求的对象。
第三方监督。 《医疗保险优势计划合规指南》专门设有一节内容用于规范第三方监督。监察长办公室（OIG）承认，医疗保险优势计划管理机构（MAOs）可能将多种职能委托给第三方。其中部分第三方可能属于联邦指定责任方（FDRs），其合规要求在医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）法规中已有明确规定。 因此，《医疗保险优势计划合规指南》明确指出：为确定对第三方实施的适当监督程度，MAO需先判定第三方是否属于FDR范畴。无论第三方是否符合FDR定义，监察长办公室建议MAO及其他MA参与方在评估此类合作关系可能引发的合规风险时，均应考量第三方所扮演的角色，并据此制定相应的合规策略。
MA各方在制定涉及第三方的合规策略时应考虑的因素包括：
第三方尽职调查。 Medicare Advantage ICPG还建议MAO在委托任何项目职能前，对第三方进行基本尽职调查。该尽职调查应包含初步风险评估，以确定与特定第三方合作所涉及的合规性或欺诈及滥用风险程度。
为确定风险等级，建议医疗援助组织评估以下内容：
合规考量。 最后，医疗保险优势计划合规指南指出，在起草医疗保险优势组织与第三方协议时，医疗保险优势组织通常会要求功能性注册人确保特定的合规权利与义务。 这包括针对第三方合规计划结构与运作的声明、要求定期根据监察长办公室（OIG）的《被排除个人和实体名单》对员工及下游实体进行筛查、报告潜在违规行为的义务、审计与监督权，以及其他合规相关条款。
监察长办公室进一步指出，对于同时担任合规责任人的服务提供商，存在特殊的合规考量，建议制定精心定制的合规计划以确保有效监督，即使相关职能已进行授权。医疗保险行政组织还应寻找机会直接培训其合规责任人履行合规义务，而非仅依赖合规责任人自行培训。
《医疗保险优势计划合规实践指南》指出，监察长办公室的合规要求不仅适用于医疗保险优势计划管理机构（MAO）及正式指定的福利确定人（FDR）。即使服务提供者不符合FDR的监管定义，监察长办公室仍表明此类提供者可能仍需接受监察长办公室及MAO的特定监督。在合规要求日益严格的环境下，主动遵循《医疗保险优势计划合规实践指南》推荐做法的服务提供者，将更有利地参与医疗保险优势计划领域。
福里律师事务所致力于协助您应对监管变革带来的短期与长期影响。我们拥有丰富的资源，可助您应对这些挑战以及与业务运营和行业特定问题相关的其他重要法律考量。请联系本文作者、您的福里客户关系合伙人，或我们的 医疗保健业务组 及 医疗保健与生命科学部门 。
