总结与要点
- 药品福利管理（PBM）工作组正致力于建立一个更完善、更标准化的PBM审查与监督框架——将关注范围扩展至关联实体（如集团采购组织）、定价/返利转嫁、网络覆盖充分性、用药审查、投诉及审计等领域——并辅以新的许可指南以及即将推出的多州SBS PBM投诉模块。
- 随着《2026年综合拨款法案》将于2028至2029年起对商业保险和联邦医疗保险D部分市场中的药品福利管理公司（PBM）薪酬、透明度及返利做法进行全面改革，联邦及类似联邦的执法压力正日益加剧；此外，美国联邦贸易委员会（FTC）就Express Scripts案提出的和解方案也表明，针对以返利为驱动的药品目录和定价做法（包括PBM关联采购集团（GPO）所扮演的角色）的审查将愈发严格。
2026年3月23日，美国保险监督官协会（NAIC）药房福利管理（D）工作组在圣地亚哥召开会议，旨在推进药房福利管理（PBM）监管相关事项，包括讨论新的联邦PBM改革措施及联邦贸易委员会（FTC）和解协议、SBS投诉处理的最新进展，以及修订后的PBM审查章节。
2026年2月5日，监管机构和利益相关方在一次以定义、范围和检查可行性为重点的线上会议上，就《药品福利管理公司（PBM）检查标准》草案章节提出了大量意见。消费者权益倡导者敦促将PBM关联的集团采购组织（GPOs）纳入检查范围，提高透明度，公开报告检查结果，指明违规者，并处以罚款。 主要PBM和保险公司则寻求措辞精准、与法定权限保持一致、保护机密信息、针对性数据请求、优化用药审查以及切实可行的审计标准。《审查资源》和INS公司建议具备PBM专业知识、标准化PBM数据格式、明确对以往审查的依赖、界定药房类型，并增加关于PBM组织结构及关联方的标准。 药品福利管理公司Navitus呼吁在消费者保护与限制繁琐披露之间取得平衡，将请求范围缩小至受监管市场，并就管辖权、销售点回扣、重复披露及信息遮蔽等问题提出了关切。NCPA支持该草案，但敦促将执法重点放在执行上，并要求制定标准化的PBM投诉表、详细记录投诉/上诉情况，以及明确PBM审查员的药剂师资质。
该工作组报告称，国会已通过《2026年综合拨款法案》，其中包含全面的药品福利管理公司（PBM）改革措施，重点强调回扣转嫁、透明度、报告和监督，主要于2028至2029年间生效。 会议指出，针对商业市场，药品福利管理公司（PBM）必须每季度将制造商支付的全部报酬转付给保险计划，披露所有回扣，配合保险计划的审计工作，并避免签订阻碍信息披露的合同；违规行为可能导致被认定为《雇员退休收入保障法》（ERISA）禁止的交易。PBM将成为受ERISA监管的服务提供商，其报酬须透明且可量化；劳工部（DOL）的重叠提案可能进一步扩大披露义务。 联邦医疗保险D部分的改革将PBM的定义扩大至涵盖回扣聚合商、集团采购组织（GPOs）及医疗管理（UM）实体，要求采用与业务脱钩的固定费用、基于公平市场价值（FMV）的报酬模式，实行回扣全额转付，并自2028年起实施标准化年度报告。 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将强化“任意药房”规则，于2028年4月前为2029年制定“合理且相关”的合同标准，建立投诉处理流程，并追踪“基本零售药房”。
州级系统（SBS）的药品福利管理（PBM）投诉模块正在设计中，该模块将支持多个州处理针对医疗服务提供者和药房的投诉，计划于2026年6月前投入使用。SBS是由美国保险监督官协会（NAIC）构建的电子系统，旨在实现州级保险监管业务的自动化。工作组于2025年12月通过了《监管机构药品福利管理（PBM）许可与监管指南》，其中纳入了密歇根州保险与金融服务部（DIFS）的修订意见，并根据会议材料中所述对“健康福利计划”的定义进行了完善。
全美保险监督官协会（NAIC）议程的最后一项是修订后的《药品福利管理（PBM）检查草案》，该草案就运营、定价方法、合同、理赔、返利、网络覆盖充分性、用药审查、药品目录、投诉及药房审计等方面为检查员提供了指导，并附有文件要求及审查标准。
