Medicare Advantage: un informe de la OIG detecta denegaciones indebidas
El 27 de abril de 2022, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (OIG), Oficina de Evaluaciones e Inspecciones, publicó un informe sobre el desempeño de las Organizaciones de Medicare Advantage (MAO) en la aprobación de la atención y el pago de acuerdo con las normas de cobertura de Medicare. En su revisión, la OIG descubrió que el 13 % de las denegaciones de solicitudes de autorización previa por parte de las MAO deberían haberse aprobado y que el 18 % de las solicitudes de pago de los proveedores se denegaron indebidamente. La OIG también formuló una serie de recomendaciones al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) con respecto a su supervisión de las MAO.
Objetivo y método del estudio
La OIG llevó a cabo el estudio para evaluar si las MAO están proporcionando adecuadamente el acceso a los servicios médicos necesarios y realizando los pagos a los proveedores de acuerdo con las normas de cobertura de Medicare. Dado que los CMS pagan a las MAO principalmente por capitación, estas tienen un incentivo potencial para aumentar sus beneficios denegando el acceso a la atención a los beneficiarios o denegando los pagos a los proveedores. Las auditorías anuales de los CMS a las MAO han puesto de manifiesto algunos problemas persistentes relacionados con denegaciones inadecuadas de servicios y pagos. A medida que sigue creciendo la inscripción en Medicare Advantage, la OIG consideró importante garantizar que se preste la atención médica necesaria y que se pague adecuadamente a los proveedores.
La OIG llevó a cabo la revisión seleccionando aleatoriamente 250 denegaciones de solicitudes de autorización previa y 250 denegaciones de solicitudes de pago por parte de 15 de las MAO más grandes durante una semana de junio de 2019. La OIG encargó a expertos en codificación que revisaran los casos y a médicos revisores que examinaran los historiales médicos. Basándose en estas revisiones, la OIG estimó las tasas a las que las MAO denegaban servicios o pagos que cumplían las normas de cobertura de Medicare y las normas de facturación de las MAO. La OIG también examinó los motivos de las denegaciones inadecuadas y los tipos de servicios implicados.
Normas
Las MAO deben cubrir los artículos y servicios incluidos en el programa Medicare de pago por servicio, y también pueden optar por incluir artículos y servicios adicionales. Las MAO están obligadas a seguir las normas de cobertura de Medicare que definen qué artículos y servicios están cubiertos y en qué circunstancias. Tal y como afirma la OIG en el informe, las MAO «no pueden imponer limitaciones —como períodos de espera o exclusiones de la cobertura debido a condiciones preexistentes— que no estén presentes en el programa Medicare original». Al seguir las normas de cobertura de Medicare, las MAO pueden utilizar criterios de denegación adicionales que no hayan sido desarrollados por Medicare a la hora de decidir si autorizan o pagan un servicio, siempre que los criterios clínicos «no sean más restrictivos que las políticas de cobertura nacionales y locales de Medicare original». Las MAO también pueden tener sus propios procedimientos de facturación y pago, siempre que se pague a todos los proveedores de forma precisa, puntual y con una prueba de auditoría.
Las MAO utilizan solicitudes de autorización previa antes de prestar la atención médica para gestionar las solicitudes de atención y pago de los proveedores con el fin de aprobar el pago de los servicios prestados. Los beneficiarios y los proveedores pueden apelar dichas decisiones, y los beneficiarios y los proveedores tienen éxito en muchas de las apelaciones (durante un período determinado, se concedieron hasta el 75 % de las apelaciones).
Resultados
Denegaciones de autorización previa
En el estudio, la OIG descubrió que el 13 % de las denegaciones de autorización previa correspondían a servicios que cumplían las normas de cobertura de Medicare, lo que retrasaba o denegaba una atención que probablemente debería haberse aprobado. Las MAO realizaron muchas de las denegaciones aplicando criterios clínicos propios que no forman parte de las normas de cobertura de Medicare. Por ejemplo, se denegó una resonancia magnética de seguimiento a un beneficiario que tenía una lesión suprarrenal de 1,5 cm, porque la MAO exigía que el beneficiario esperara un año para lesiones de menos de 2 cm. Los expertos de la OIG descubrieron que dicho requisito no figuraba en las normas de cobertura de Medicare y, por lo tanto, era inadecuado. Por el contrario, la resonancia magnética era médicamente necesaria para determinar si la lesión era maligna.
La OIG también encontró casos en los que las MAO solicitaron documentación adicional que condujo a la denegación de la atención cuando no se proporcionó, ya que dicha documentación adicional no era necesaria para determinar la necesidad médica. Los revisores de la OIG encontraron que la información clínica contenida en el historial médico era suficiente para autorizar la atención o que la documentación solicitada ya figuraba en el historial médico.
Denegaciones de pago
La OIG descubrió en el estudio que el 18 % de las denegaciones de pago cumplían plenamente las normas de cobertura de Medicare y las políticas de pago de MAO. Como resultado de estas denegaciones, se retrasó o se impidió el pago de servicios que deberían haberse pagado.
La OIG descubrió que las razones más comunes para estas denegaciones de pago inadecuadas eran errores humanos al realizar revisiones manuales (por ejemplo, que el revisor no reconociera que un centro de enfermería especializada (SNF) era un proveedor dentro de la red) y una programación inexacta.
La OIG también descubrió que los servicios de diagnóstico por imagen avanzados (incluidas las resonancias magnéticas y las tomografías computarizadas), las estancias en centros de cuidados posagudos (incluidos los centros de enfermería especializada y los centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados) y las inyecciones eran los servicios que más destacaban en las denegaciones inadecuadas que deberían haberse autorizado para su atención y pago de acuerdo con las normas de cobertura de Medicare.
Recomendaciones de la OIG
Basándose en el estudio, la OIG recomendó lo siguiente:
- Los CMS deberían publicar nuevas directrices sobre el uso adecuado e inadecuado de los criterios clínicos de la MAO que no figuran en las normas de cobertura de Medicare. En concreto, la OIG recomendó que los CMS definieran con mayor claridad qué significa que los criterios clínicos de la MAO no pueden ser «más restrictivos» que las normas de cobertura de Medicare.
- CMS debería actualizar sus protocolos de auditoría para abordar los problemas identificados en el informe, como el uso de criterios clínicos por parte de las MAO, y/o examinar los tipos de servicios concretos que dieron lugar a un mayor número de denegaciones. La OIG sugiere que CMS considere la posibilidad de tomar medidas coercitivas contra las MAO que muestren un patrón de denegaciones de pago inadecuadas.
- CMS debería ordenar a las MAO que identifiquen y aborden las razones que llevaron a los errores humanos.
CMS revisó el informe de la OIG y estuvo de acuerdo con todas las recomendaciones de la OIG. Esas recomendaciones pueden afectar las decisiones futuras sobre la cobertura, así como la utilización de herramientas de autorización previa. AHIP, una asociación nacional de aseguradoras de salud, cuestionó el tamaño de la muestra de la OIG por considerarlo inadecuado para respaldar las conclusiones de la agencia y defendió las herramientas de autorización previa.
Para llevar
Dado que CMS está de acuerdo con las conclusiones del informe, recomendamos que las MAO hagan un seguimiento de estas cuestiones durante los próximos meses, antes del anuncio definitivo de las tarifas de CMS para el año civil 2024.
Las MAO también deben ser conscientes de la posible exposición a la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) en este ámbito. La exposición a la FCA puede surgir cuando una empresa solicita y recibe pagos a pesar de no cumplir con los términos básicos para su participación. Si una MAO sabía que estaba denegando reclamaciones que debían pagarse porque estaban cubiertas por el Medicare tradicional, pero la MAO seguía cobrando la capitación completa, es posible que un denunciante o el gobierno reclamen la responsabilidad de la FCA. Este riesgo merece atención porque los denunciantes pueden interponer demandas qui tam en virtud de la FCA, lo que conlleva altos costes de defensa y posibles sanciones elevadas si se demuestra la infracción (o se llega a un acuerdo para evitar más litigios). Dicho esto, una demanda en virtud de la FCA basada en esta teoría plantearía serias dudas, entre ellas si el impago cumplía realmente el criterio de «a sabiendas» de la FCA (que incluye el desprecio temerario), o si el impago alcanzaba el umbral de importancia relativa necesario para demostrar una infracción de la FCA.
