Medicaid: Las normas definitivas de los CMS tienen como objetivo ampliar el acceso y proporcionar paridad con los mercados comerciales.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron dos actualizaciones importantes de sus regulaciones de Medicaid el 10 de mayo de 2024. Las dos normas definitivas, una norma de acceso a Medicaid y una norma de atención médica administrada de Medicaid, imponen nuevos requisitos a los estados y a los planes de atención médica administrada de Medicaid que mejorarán y estandarizarán la presentación de informes, el seguimiento y la evaluación del acceso a los servicios de Medicaid. Este resumen destaca las disposiciones clave de las dos normas definitivas que probablemente afectarán al reembolso de Medicaid.

1. Los nuevos informes y medidas de control del acceso a Medicaid podrían ejercer presión al alza sobre los reembolsos de Medicaid.

La ley federal exige que los programas de Medicaid garanticen que los pagos sean suficientes para contratar a suficientes proveedores, de modo que la atención y los servicios estén al menos tan disponibles como en otros programas. En la Norma de Atención Médica Administrada de Medicaid, los CMS hicieron hincapié en la conexión entre el reembolso y el acceso, afirmando que las tarifas de pago están «íntimamente relacionadas con la suficiencia y la capacidad de la red de proveedores». En las nuevas Normas definitivas, los CMS exigen tanto a los estados como a los planes de atención gestionada de Medicaid que informen y analicen las tarifas de pago, así como el acceso a los servicios. Si se identifican problemas de acceso, el estado y los planes de atención gestionada de Medicaid deberán realizar cambios oportunos para solucionarlos, por ejemplo, inscribiendo a nuevos proveedores, aumentando las tarifas a los proveedores, ampliando la telesalud o abordando otras barreras.

• Planes de medidas correctivas para deficiencias de acceso. Cuando se identifiquen deficiencias de acceso en el sistema estatal de prestación de servicios de pago por servicio o en una red de planes de atención médica administrada de Medicaid, los CMS exigirán al estado que presente un plan de medidas correctivas (CAP) para su aprobación federal en un plazo de 90 días a partir de la identificación. Los CAP de pago por servicio deben completarse en un plazo de 12 meses, por ejemplo, mediante aumentos de las tarifas de pago, la mejora de la divulgación a los proveedores, la reducción de las barreras de inscripción, el transporte adicional a los servicios, la prestación de telesalud o la mejora de la coordinación de la atención. Del mismo modo, un «plan de solución» para un problema de acceso a la atención médica gestionada de Medicaid debe identificar las medidas específicas que tomará el plan de atención médica gestionada para abordar los problemas identificados en un plazo de 12 meses.
  
  La implementación y el cumplimiento de estos requisitos de solución serán un área importante que los planes y proveedores de Medicaid deberán supervisar en los próximos años, ya que las normas crean nuevos estándares de acceso y amplían las áreas en las que se pueden identificar deficiencias en el acceso a Medicaid. Por ejemplo, los estados deben establecer nuevos mecanismos para recabar la opinión de los beneficiarios y los proveedores con el fin de garantizar el acceso a la atención, utilizando herramientas como líneas directas, encuestas, defensores del pueblo o revisiones de datos sobre quejas y apelaciones. Además, los estados deben recopilar datos sobre las propuestas para modificar las tasas de reembolso de Medicaid y deben establecer grupos consultivos de partes interesadas para las tasas de los proveedores y las cuestiones de acceso a la atención. Queda por ver qué exigirán los CMS, los estados y los planes en las áreas con escasez persistente de acceso a Medicaid.

• Normas sobre tiempos de espera para citas médicas en la atención gestionada y compradores secretos. La norma sobre atención gestionada de Medicaid también impone nuevos requisitos específicos para medir el acceso en forma de nuevas normas federales sobre «tiempos de espera para citas médicas». Los CMS promulgaron estos requisitos en respuesta a los datos que indican que los afiliados a los planes de Medicaid tienen muchas menos probabilidades de conseguir una cita para atención primaria o especializada en comparación con los seguros privados. A partir de los periodos de calificación de planes que comiencen a partir del 9 de julio de 2027, se espera que los planes de atención médica gestionada de Medicaid cumplan las siguientes normas federales mínimas: para los servicios de atención primaria y obstétrica y ginecológica (OB/GYN), las citas rutinarias deben celebrarse en un plazo de 15 días hábiles a partir de la solicitud, y las citas rutinarias para los servicios de salud mental o trastornos por consumo de sustancias deben celebrarse en un plazo de 10 días hábiles. El cumplimiento de estas normas se establecerá si el plan alcanza una tasa de disponibilidad de citas de al menos el 90 %, según lo determinado por una encuesta realizada por «clientes misteriosos».
  
  Es probable que el cumplimiento de las normas federales sobre el tiempo de espera para las citas suponga un reto. Al finalizar su propuesta, los CMS reconocieron que plazos más largos, como de 30 a 45 días naturales, «pueden ser un plazo realista en la actualidad para algunas citas con especialistas», pero fijaron los requisitos de 10 o 15 días para las categorías de servicios identificadas. Estos servicios se seleccionaron porque son «indicadores de la salud básica de la población» y pueden prevenir problemas urgentes o emergentes.
  
  CMS se negó a definir qué se incluye como una cita «rutinaria» sujeta a las normas de tiempo de espera, dejando cierta flexibilidad a los estados. Los estados también pueden establecer un proceso de excepción, como en el caso de los planes que operan en zonas con escasez de proveedores de salud, si el proceso se especifica en el contrato del plan e incluye la evaluación de las tarifas de pago ofrecidas a los proveedores de los tipos de servicios identificados. Las citas ofrecidas a través de telesalud solo se tendrán en cuenta para el cumplimiento de las normas de espera de citas si el proveedor también ofrece citas presenciales a los afiliados al plan.
• Tarifas por servicio prestado. En la Norma de Acceso a Medicaid, los CMS establecen por primera vez un mínimo numérico para las tarifas de Medicaid por servicio prestado, exigiendo que estas (en total, incluidos los pagos básicos y complementarios) sean iguales al menos al 80 % de la tarifa comparable de Medicare. Además, los pagos por servicio prestado para una categoría de prestaciones no pueden reducirse en más de un 4 % al año. Las propuestas para cambiar las tarifas por servicio prestado también deben ir acompañadas de documentación que analice el impacto del cambio de tarifas en el acceso a los proveedores, incluyendo las formas en que el estado responderá o mitigará de manera razonable las preocupaciones planteadas por los proveedores o los pacientes.

• Análisis comparativos de tarifas para determinados servicios (atención gestionada y pago por servicio). Tanto los estados como los planes de Medicaid deberán realizar y comunicar análisis comparativos de tarifas para determinados servicios básicos. En el caso de los servicios de atención primaria, los servicios de obstetricia y ginecología y los servicios ambulatorios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, las tarifas de los códigos de evaluación y gestión (E/M) deben compararse con los pagos del baremo de honorarios médicos de Medicare para los mismos servicios. Además, los estados deberán publicar las «tarifas medias por hora de pago por servicio de Medicaid» para determinados servicios únicos de Medicaid, a saber, cuidados personales, asistencia sanitaria a domicilio, servicios domésticos y de habilitación, así como el número de reclamaciones y beneficiarios de Medicaid atendidos. Los planes de Medicaid deben publicar sus tarifas para estos mismos servicios en comparación con la tarifa estatal por servicio. Los análisis comparativos de tarifas estatales deben presentarse a más tardar el 1 de julio de 2026, y se requieren análisis de planes para los años de calificación de planes que comiencen a partir del 9 de julio de 2026.

2. Los CMS permiten a los estados aumentar el reembolso de la atención médica gestionada por Medicaid para lograr la paridad con los planes comerciales.

La Norma de Atención Médica Administrada de Medicaid incluye una nueva autoridad innovadora que codifica la capacidad de los estados para dirigir los pagos a los proveedores de Medicaid con el fin de mejorar las tarifas de pago para igualarlas a la «tarifa comercial promedio» por los mismos servicios. Esta autoridad es específica para los servicios reembolsados a través de los planes de atención médica administrada de Medicaid y marca un cambio significativo en la política, ya que los pagos por servicio para muchas categorías de servicios tienen un límite máximo en las tarifas de Medicare, que suelen ser más bajas que las tarifas comerciales. Los CMS introdujeron esta facultad haciendo hincapié en la necesidad de que los planes de atención médica gestionada de Medicaid compitan con los planes comerciales para que los proveedores participen en su red, de modo que puedan proporcionar un acceso comparable a la atención médica. La paridad de pagos entre Medicaid y los planes comerciales representaría un enorme cambio en el sector y socavaría la narrativa tradicional de que Medicaid es un mal pagador. Sin embargo, la capacidad de los estados para asumir esta nueva autoridad dependerá de las determinaciones estatales y federales relacionadas con la identificación de fuentes admisibles de la parte no federal de los pagos mejorados.

• Pagos dirigidos por el estado basados en tarifas comerciales promedio. Muchos sistemas de prestación de atención médica administrada de Medicaid incluyen importantes programas de «pagos dirigidos», en los que el estado mejora el reembolso a una clase de proveedores por los servicios prestados a través de un plan de atención médica administrada de Medicaid. En el preámbulo de la Norma definitiva sobre atención médica gestionada, los CMS estiman que cada año se pagan casi 52 000 millones de dólares en pagos dirigidos. Los pagos dirigidos son exclusivos del programa Medicaid y se han utilizado para mejorar las tarifas (a menudo con una fuente diferente de participación no federal) de los proveedores más allá de las tarifas básicas que, de otro modo, pagarían los planes de atención médica gestionada de Medicaid. Los proveedores que reciben pagos dirigidos pueden estar sujetos a requisitos adicionales, incluida la participación en la reforma del sistema de prestación de servicios de iniciativas de pago basadas en el valor.
  
  La nueva norma codifica la práctica de los CMS de aprobar las propuestas estatales de pagos dirigidos, de modo que el reembolso total a un proveedor sea igual a la tarifa comercial media de los servicios hospitalarios para pacientes ingresados y ambulatorios, los servicios de centros de enfermería y los servicios de profesionales cualificados en centros médicos académicos. Los pagos dirigidos para otras categorías de servicios también pueden pagarse a tarifas que aumenten el reembolso hasta igualar la tarifa comercial media, si dichas tarifas se aprueban como «razonables, adecuadas y alcanzables». Aunque los CMS habían considerado la posibilidad de establecer un límite máximo agregado a la dependencia de los estados de los pagos dirigidos, no se concretó ninguna limitación de este tipo.
• Algunos pagos dirigidos por los estados deberán reestructurarse. Si bien la Norma de Atención Médica Administrada de Medicaid consolida el papel de los pagos dirigidos por los estados como un componente fundamental de la atención médica administrada de Medicaid, introdujo algunos cambios en la forma en que se pueden distribuir los pagos dirigidos, lo que obligará a muchos estados a revisar sus programas. A partir de los períodos de calificación que comiencen a partir del 9 de julio de 2027, los estados ya no tendrán flexibilidad para distribuir los fondos a los planes de Medicaid a través de «condiciones de pago separadas» que se pagan fuera de los procesos de tarifas de capitación de Medicaid. En su lugar, la financiación de los pagos dirigidos deberá abonarse como un ajuste a las tarifas de capitación mensuales que se basan en la inscripción en el plan, revisada y certificada como parte del proceso actuarial estatal. La distribución de la financiación de esta manera puede introducir una nueva incertidumbre para los planes, las clases de proveedores que reciben fondos y los presupuestos estatales.

•  Requisitos de certificación para pagos dirigidos financiados por impuestos relacionados con la atención médica. Si bien las nuevas normas de Medicaid no modifican la ley con respecto a las fuentes permitidas de la parte no federal de los pagos de Medicaid, los CMS han finalizado su propuesta de exigir a los beneficiarios de un pago dirigido por el estado que presenten una certificación de que no participan en un «acuerdo de exención de responsabilidad» no permitido para ningún impuesto relacionado con la atención médica, a partir del 1 de enero de 2028. Este requisito forma parte de una disputa legal en curso entre los CMS y varios estados que gestionan programas fiscales relacionados con la asistencia sanitaria que financian los impuestos de los proveedores, basada en la preocupación de los CMS de que los estados no han demostrado de forma satisfactoria que los programas fiscales cumplen los requisitos legales aplicables, debido a la existencia de acuerdos entre entidades privadas para redistribuir la financiación de Medicaid.
  
  El nuevo requisito de certificación proporcionaría a los CMS más información sobre la existencia de estos acuerdos privados. Para presentar la certificación, los proveedores de Medicaid tendrían que evaluar y certificar si participan en un acuerdo que constituya una «exención de responsabilidad», a pesar de las disputas en curso entre los CMS y los estados. Un boletín informativo publicado simultáneamente con la Norma de Atención Médica Administrada anuncia que los CMS no aplicarán las disposiciones de exención de responsabilidad a los estados con respecto a los acuerdos que estaban en vigor en abril de 2024 hasta el 1 de enero de 2028; los CMS esperan que los estados utilicen ese tiempo para realizar la transición de los acuerdos existentes.
• Inclusión de proveedores fuera de la red. Históricamente, los CMS no han permitido que los acuerdos de pago dirigidos por los estados beneficien a los proveedores que no tenían un contrato de proveedor de red con un plan de atención médica administrada de Medicaid, incluso si prestaban servicios a los afiliados al plan. Las normas revisadas eliminan esta restricción, lo que permite a los estados ampliar sus programas para que la financiación se distribuya a todos los proveedores de un servicio.

3. CMS mantiene la autoridad de los planes de Medicaid para cubrir servicios y entornos alternativos que aborden las necesidades sociales relacionadas con la salud.

En la normativa anterior, los CMS autorizaron a los estados a colaborar con los planes de Medicaid para cubrir los «servicios sustitutivos» (ILOS), que son servicios y entornos alternativos que no están cubiertos por el plan estatal, pero que pueden estar cubiertos por los planes. Estos servicios y entornos alternativos incluyen elementos como el pago de centros de desintoxicación, comidas adaptadas médicamente (menos de tres comidas al día), asistencia para la vivienda con apoyo o servicios de cuidado personal. La prestación de ILOS puede ayudar a abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud de las personas, proporcionar una mayor «atención integral» y reducir la incidencia de los servicios cubiertos tradicionales, como la utilización de servicios de hospitalización o de urgencias. La norma de atención gestionada de Medicaid se basa en esta autoridad, estableciendo además los ILOS como parte del programa Medicaid y estableciendo nuevos requisitos fiscales y programáticos.

• Límite agregado en ILOS. A partir de los años tarifarios que comiencen a partir del 9 de julio de 2024, los estados deberán calcular un porcentaje de costo de ILOS y asegurarse de que no más del 5 % del total de los pagos de capitación del plan estén asociados con ILOS. Si bien esto limita la inversión total en ILOS, el 5 % representaría una expansión significativa de la incidencia actual de ILOS en la mayoría de los estados, y CMS alienta a los estados que se acercan a este límite a realizar la transición de algunos ILOS a servicios que cubre como beneficios.

• Mejora de la presentación de informes, la evaluación y la supervisión. La nueva norma ampliaría considerablemente la responsabilidad de los estados en materia de presentación de informes y evaluación del uso de ILOS. Los estados cuyo porcentaje de costes de ILOS supere el 1,5 % deberán presentar información sobre los costes y realizar evaluaciones retrospectivas de ILOS, incluyendo su impacto en la utilización de los servicios o entornos aprobados por el plan estatal y el ahorro de costes asociado, así como su impacto en los esfuerzos por lograr la equidad en materia de salud.

4. Reembolso mínimo para los trabajadores de atención directa de servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS)

Además de los servicios prestados por las agencias de atención médica domiciliaria, la mayoría de los programas de Medicaid cubren los servicios domiciliarios y comunitarios para los beneficiarios de Medicaid, que incluyen diversos componentes de servicio, como servicios de limpieza del hogar, servicios de cuidado personal y servicios de asistencia médica domiciliaria, destinados a permitir que las personas con necesidades médicas permanezcan en la comunidad y fuera de entornos institucionales. En la Norma de Acceso a Medicaid, los CMS actualizaron los requisitos aplicables a los programas HCBS.

• Compartir las tarifas de Medicaid con los trabajadores de atención directa. La Norma de Acceso a Medicaid exigirá a los estados que se aseguren de que los proveedores de HCBS de Medicaid gasten al menos el 80 % de los pagos de Medicaid que reciben en la remuneración total de los trabajadores de atención directa que prestan los servicios. Este requisito es la primera vez que los CMS distinguen la adecuación de las tarifas pagadas a una agencia proveedora de las que se transfieren a los empleados o contratistas que prestan los servicios. Los estados tienen la autoridad de eximir a los pequeños proveedores del requisito del 80 % y someterlos a niveles mínimos de rendimiento alternativos. Los estados también pueden eximir a algunos proveedores que se enfrentan a circunstancias extraordinarias de este requisito mediante una solicitud de exención por dificultades económicas. Estos requisitos no entrarán en vigor hasta el 9 de julio de 2030.

Conclusión

La fecha de cumplimiento de los cambios introducidos por la Norma de Acceso a Medicaid y la Norma de Atención Médica Administrada de Medicaid es escalonada y entrará en vigor en los próximos años. Los proveedores de atención médica, los planes de salud, los estados y otras entidades involucradas en la financiación del programa Medicaid deben comenzar a planificar estos cambios, que transformarán el panorama de Medicaid con el fin de ampliar el acceso a los servicios para los pacientes de Medicaid.

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