Nuevas normas de Medicare sobre el NPI y la certificación para los departamentos hospitalarios fuera del recinto: la preparación empieza ahora
Los hospitales que reciben pagos en virtud del Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Ambulatorios (OPPS) de Medicare deben prepararse para los nuevos requisitos de facturación y certificación aplicables a los departamentos de pacientes ambulatorios fuera del recinto hospitalario, que entrarán en vigor en enero de 2028. Estos nuevos requisitos se incluyen en la sección 6225 de la Ley de Asignaciones Consolidadas (CAA) y continúan la tendencia a largo plazo de escrutinio de Medicare sobre estos centros, introduciendo una nueva subsección de la ley, la sección 1833t(23) de la Ley del Seguro Social.
A partir del 1 de enero de 2028, Medicare no cubrirá los servicios prestados en el marco del OPPS por un departamento de atención ambulatoria de un hospital fuera del campus, a menos que dicho departamento: (1) facture con su propio identificador nacional de proveedor (NPI) específico de su ubicación, que sea independiente del NPI del hospital, y (2) presente una declaración del proveedor que demuestre el cumplimiento de lo dispuesto enel artículo 42 C.F.R. § 413.65 entre el 1 de enero de 2026 y el 31 de diciembre de 2027.
Se trata de un cambio significativo con respecto a la legislación vigente, según la cual los hospitales pueden gestionar servicios ambulatorios fuera de sus instalaciones sin acreditar su condición de centro basado en proveedores —un proceso que ha sido voluntario desde que la normativa sobre centros basados en proveedores formalizó el proceso de acreditación en el año 2000, con algunas excepciones, como las exenciones de«construcción en curso»respecto a la neutralidad de la ubicación—. La nueva ley también exige a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que establezcan el proceso para las certificaciones posteriores y que lleven a cabo revisiones de cumplimiento mediante auditorías o visitas in situ.
Estos requisitos se aplican a todos los departamentos fuera del campus que reciben financiación a través del OPPS, incluidos los centros que anteriormente estaban «exentos» o acogidos a derechos adquiridos. El Congreso también asignó fondos a los CMS para su implementación y ordenó a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos que informara al Congreso sobre el proceso de revisión de las declaraciones de conformidad antes del 1 de enero de 2030.
El cumplimiento de estos nuevos requisitos requerirá la colaboración de varios departamentos del hospital, entre ellos los equipos de admisión, facturación, cumplimiento normativo y operaciones. Una planificación prospectiva ahora puede reducir el riesgo de implementación cuando venzan los plazos de presentación de las certificaciones a partir de 2028. Hasta que se establezca un nuevo proceso de presentación, los hospitales pueden seguir utilizando los procedimientos de certificación existentes, tal y como se describen en 42 C.F.R. § 413.65(b)(3). A continuación se presenta un marco práctico que los hospitales pueden implementar para prepararse para estos cambios.
1) Confirme su presencia dentro y fuera del recinto hospitalario.
Dado que la nueva ley solo afecta a las instalaciones fuera del recinto, los proveedores deben elaborar un inventario definitivo de los centros fuera del recinto gestionados por proveedores que cumplan los requisitos del artículo 42 C.F.R. § 413.65 y que actualmente se facturen como centros gestionados por proveedores bajo el NPI del hospital. Algunas instalaciones que pueden haber sido tratadas como fuera del campus pueden, de hecho, estar dentro del campus y quedar exentas de las nuevas normas. También existe un proceso para solicitar la aprobación de la Oficina Regional para considerar que las ubicaciones están dentro del campus cuando este incluye múltiples instalaciones separadas por calles u otras barreras.
2) Crear paquetes de certificación.
Los hospitales deberán evaluar el cumplimiento de la norma 42 C.F.R. § 413.65 por parte de cada centro asistencial fuera del recinto, y comenzar a recopilar la documentación que respalde las declaraciones que deberán presentarse a los CMS. Dados los amplios requisitos y el volumen potencialmente elevado de centros asistenciales que forman parte del inventario, esta tarea puede requerir mucho tiempo. Puede resultar útil crear un manual o una lista de verificación que permita estandarizar el paquete de certificaciones en múltiples centros.
3) Revisar la estrategia del NPI
Los hospitales deben evaluar las implicaciones que conlleva la obtención de un NPI para cada centro asistencial situado fuera del recinto, ya que la obtención de un nuevo NPI puede requerir actualizaciones en la información de inscripción en Medicare y Medicaid, puede afectar a la elegibilidad para el programa 340B y exigir modificaciones en los contratos con las entidades pagadoras.
4) Analizar detenidamente los valores atípicos
Si la revisión del hospital pone de manifiesto que hay centros que no pueden cumplir las normas relativas a las instalaciones fuera del recinto establecidas en el artículo 413.65 del título 42 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.), evalúe los modelos de facturación alternativos necesarios para garantizar el pago a partir del 1 de enero de 2028. Si la facturación histórica no cumplía las normas aplicables a los centros asistenciales, coordine con el asesor jurídico las posibles evaluaciones de pagos en exceso y cualquier divulgación necesaria.
Aún quedan varias cuestiones que los hospitales deben abordar en la actualidad en relación con los preparativos para la fecha de entrada en vigor del 1 de enero de 2028, entre ellas:
- ¿Aplazará CMS la aplicación de los nuevos requisitos hasta que concluya el proceso de elaboración de normas con notificación y comentarios y se garantice que CMS tiene la capacidad necesaria para tramitar las certificaciones y emitir nuevos NPI?
- ¿Impondrá realmente CMS una sanción draconiana de reembolso nulo por los servicios prestados en centros que no cumplan los requisitos, en lugar de un pago a una tarifa inferior según el baremo? El texto de la ley hace referencia explícita al OPPS, pero también incluye una instrucción adicional de no realizar ningún pago en virtud de un «sistema de pago aplicable», que es precisamente cómo se paga actualmente a los departamentos con sede en centros de atención médica que no están exentos ni acogidos a la cláusula de derechos adquiridos. La próxima normativa de CMS debería aclarar las implicaciones en materia de reembolso para estos centros.
- ¿Introducirá o permitirá CMS un proceso de certificación «abreviado» (quizás una simple declaración de cumplimiento de una página o a través del portal de inscripción en línea del Sistema de Inscripción, Cadenas y Propiedad de Proveedores de Medicare (PECOS)) en lugar de los actuales formularios de certificación y anexos del Contratista Administrativo de Medicare, que a menudo suman cientos de páginas?
- ¿Se exigirá a los hospitales que ya hayan presentado su declaración y hayan recibido una resolución basada en la prestación que vuelvan a presentar su declaración durante el plazo de dos años actualmente en vigor? ¿O considerará la CMS que ya han cumplido el requisito de declaración inicial?
- ¿Exigirá CMS a todos los hospitales que vuelvan a certificar cada dos años cada uno de sus centros fuera del recinto, incluso si no se produce ningún cambio en el funcionamiento o la ubicación del centro? ¿O exigirá CMS a los hospitales que vuelvan a certificar únicamente si se produce un «cambio sustancial» en el centro asociado a un proveedor, tal y como se contempla actualmente en la normativa vigente 42 CFR 413.65(c)?
El proceso de elaboración de la normativa ofrecerá más detalles sobre los procedimientos de presentación, los protocolos de revisión y los plazos para la certificación. Mientras tanto, los hospitales deberían elaborar su estrategia de cumplimiento para adelantarse al plazo de presentación de 2028.
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