Episodio 39: Hablemos de cumplimiento normativo: no todos los wRVU son iguales (2.ª parte)

En este episodio, Jana Kolarik, socia del Grupo de Práctica de Asistencia Sanitaria de Foley, y Angie Caldwell, directora y directora financiera de PYA, continúan su debate sobre la importancia de las unidades de valor relativo del trabajo (wRVU) y el valor de mercado justo (FMV) en el marco de la Ley Stark, y lo que esto puede suponer para la forma en que las organizaciones sanitarias remuneran a sus médicos.

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Tenga en cuenta que la transcripción de la entrevista que aparece a continuación no es literal. Hacemos todo lo posible por ofrecerle un resumen de lo que se trata durante el programa. ¡Gracias por su consideración y disfrute del programa!

Angie Caldwell

Hola y bienvenidos a la serie de podcasts «Let’s Talk Compliance» de «Health Care Law Today», presentada por Foley & Lardner y PYA. Soy vuestra copresentadora, Angie Caldwell, directora de PYA.

Jana Kolarik

Hola, soy la otra copresentadora, Jana Kolarik, socia del grupo de práctica de derecho sanitario de Foley. Nos alegra mucho que nos acompañéis hoy. Antes de comenzar nuestro programa, queremos recordaros que os suscribáis a «Health Care Law Today» en vuestra aplicación de podcasts preferida. Visita healthcarelawtoday.com o pyapc.com. En el programa de hoy, Angie y yo continuaremos nuestro debate sobre la importancia de las Unidades de Valor Relativo del Trabajo (wRVU) y el valor justo de mercado —al que nos referiremos como FMV— en el marco de la Ley Stark, así como lo que esto puede suponer para la forma en que las organizaciones sanitarias remuneran a sus médicos, y nos centraremos en las mejores prácticas.

Me alegro mucho de verte, Angie, y gracias por organizar este debate de seguimiento sobre nuestros temas favoritos.

Angie Caldwell

Siempre es un placer estar aquí con vosotros. Gracias.

Jana Kolarik

Bueno, en nuestra última conversación —se trata de una serie de dos partes—, hablamos mucho sobre la modelización de la productividad en wRVU y ofrecimos algunas recomendaciones al respecto. Además, para que la audiencia se hiciera una idea, también habíamos hablado de cuestiones de planificación y transparencia, así como de algunos de los temas que vamos a tratar hoy en relación con las mejores prácticas en uno de nuestros podcasts anteriores, creo que el episodio 35, que se publicó en noviembre de 2024; ¡cómo pasa el tiempo! Así que recomiendo a nuestra audiencia que, si está interesada en profundizar en algunas de esas cuestiones, vuelva a escuchar ese episodio. Pero hoy vamos a hablar de esas buenas prácticas y de algunos aspectos de modelización relacionados con ellas.

Solo quiero recordaros la Ley Stark. No es que nadie de los que probablemente estén escuchando esto se olvide de ella, pero es uno de los factores que subyace a muchas de estas preocupaciones relacionadas con el valor de mercado justo (FMV) y los modelos de remuneración que analizamos. Así que, muy brevemente —y ya sabes, Angie, que me encanta extenderme con este tema—, pero intentaré ser breve. La Ley Stark establece que un médico que mantenga una relación financiera directa o indirecta con una entidad de servicios sanitarios designada (DHS) o que, como familiar directo, tenga ese tipo de relación, no podrá derivar a un paciente para que reciba los servicios de dicha DHS por los que, de otro modo, se podría recibir un pago a través de Medicare, a menos que se aplique una excepción. Además, una entidad que preste dicho servicio de salud designado (DHS) en virtud de esa derivación prohibida no podrá presentar, ni hacer que se presente, una reclamación o factura a Medicare, a ningún otro tercero pagador individual ni a ninguna otra entidad por el DHS prestado en virtud de la derivación prohibida, a menos que se aplique una excepción.

Así pues, esto significa, en esencia, que cuando una relación financiera entra en el ámbito de aplicación de la Ley Stark y la derivación de un paciente por parte de un médico no cumple los requisitos de la excepción reglamentaria, la presentación de una solicitud de reembolso a Medicare por dicho servicio constituiría una infracción de la Ley Stark.

De acuerdo. La Ley Stark solo se aplica a las reclamaciones de Medicare, pero se trata de un programa federal de asistencia sanitaria de gran envergadura para la mayoría de nuestros oyentes. Solo cubre las relaciones con los médicos, pero la intención es irrelevante. Por lo tanto, es una ley de responsabilidad objetiva. Es una ley civil. Existen sanciones. Obviamente, prohíbe los pagos según sus términos, y también prevé sanciones pecuniarias civiles, además de que puede dar lugar a la aplicación de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA). Así que, de nuevo, se requieren excepciones reglamentarias.

Las dos grandes [excepciones] de las que tú y yo hablamos tanto son la excepción de empleo de buena fe y la excepción de los acuerdos de servicios personales. Así pues, la excepción de empleo se aplica, obviamente, a las relaciones laborales, mientras que la otra se refiere a los acuerdos de contratación por cuenta propia.

Bueno, nos vamos a centrar en el valor de mercado justo (FMV), que es aplicable a ambas excepciones, al igual que la razonabilidad comercial. Pero esa cuestión del FMV puede resultar complicada para la gente, y mantenerlo o hacer un seguimiento del mismo es esencial a lo largo de toda la relación. Una vez más, como hemos dicho muchas, muchas veces, no es algo que se establezca una vez y ya está. Así que no nos limitamos a hablar con vosotros, establecer el plan de remuneración y luego seguir con nuestras vidas. Tenemos que asegurarnos de que sigue siendo el valor de mercado justo. Algunas de las cosas de las que hemos hablado en el pasado, y de las que hablaremos con más detalle aquí, y me interesa mucho que me deis información al respecto, .

Pero hablemos de las mejores prácticas para las revisiones de la remuneración. En esencia, el contrato es importante, ¿verdad? Por lo tanto, hay que asegurarse de que, en su base, se cuente con un contrato cuyos términos reflejen el valor de mercado justo (FMV) desde el principio y puedan mantener dicho valor a lo largo de toda la vigencia del acuerdo. La transparencia sobre las condiciones del acuerdo es importante tanto a la hora de planificar con los médicos como a la hora de planificar internamente, y también es importante realizar comprobaciones del valor de mercado (FMV) a lo largo de toda la vigencia del acuerdo. Así que hablaremos un poco sobre algunos de estos aspectos.

Y es importante detectar a tiempo esas situaciones problemáticas porque, como ya hemos comentado, las conciliaciones —o lo que en otros términos se conoce como «recuperaciones»— son incómodas, pero necesarias. Es decir, la posibilidad de llevar a cabo [conciliaciones] para mantener el valor de mercado (FMV) debería estar prevista en los contratos. Pero, tras toda esta introducción, ¿cuáles son algunas de las mejores prácticas para las revisiones anuales de la remuneración?

Angie Caldwell

Ha sido una explicación muy completa en muy poco tiempo. Así que te felicito por haberlo resumido tan bien. Al ver cómo mis hijos de la Generación Z aportan y se nutren de esto, diría que me recuerda al valor de mercado justo (FMV), ¿verdad? Cada año me recuerda al valor de mercado justo. Hablemos, pues, de una política excelente para ayudar a una organización a determinar y mantener el valor de mercado justo en sus acuerdos.

En primer lugar, debemos partir de una política o un proceso bien definidos. Pero incluso eso, en ocasiones, porque dentro de esa política y ese proceso bien definidos, tenemos que tener en cuenta la filosofía de la organización y su filosofía de retribución. Tenemos que comprender la tolerancia al riesgo de la organización. Tenemos que considerar el volumen de acuerdos y la carga administrativa que supone mantener dicha política o proceso. Así pues, todas esas consideraciones se tienen en cuenta a la hora de determinar dicha política.

Ahora bien, en el marco de la política y de las preguntas que suelen plantearse a PYA —y estoy seguro de que a ti también te las hacen, Jana—, ¿cuáles deberían ser los umbrales? Tenemos un proceso de revisión, pero ¿cuáles son mis límites? ¿Cuándo lo sé? ¿Cómo establezco los límites o umbrales para decidir si tengo un problema?

Por lo tanto, la política y el proceso deben definir esos umbrales. Hablemos un poco de esos umbrales y de cuáles deberían ser. A veces nos referimos a ellos en términos de «tramos» o quizá en términos de «niveles». Y antes de profundizar en este tema, quiero advertir a nuestros oyentes que, a la hora de determinar qué hacer con un acuerdo y si requiere una revisión adicional o no, probablemente sea adecuado aplicar más de un criterio de evaluación en cualquier nivel. Así pues, tú y yo, en podcasts anteriores —y probablemente en aquel al que te referías de 2024—, seguramente hablamos de líneas claras en torno al percentil 75 o, tal vez, de la idea de que todo lo que se paga a la mediana es automáticamente el valor de mercado razonable (FMV). No quiero decir que el percentil 75 y el 50 no sean unos umbrales excelentes para iniciar una revisión, pero añadir un segundo elemento a esa revisión es probablemente muy importante.

Hablemos de eso con un poco más de detalle. Dentro de esos niveles, una buena práctica consistiría en crear un mecanismo que permita evaluar a todos los médicos, ya sea anualmente o con cierta periodicidad; lo ideal sería hacerlo anualmente. He visto casos en los que se hace cada dos años, cuando la tolerancia al riesgo dentro de la organización o quizá la filosofía de remuneración lo permiten, pero probablemente lo mejor sea una revisión anual. Y lo que realmente se quiere es detectar —y esto es algo que mencionaste en tus comentarios iniciales, Jana— lo que realmente se quiere es atrapar al caballo antes de que se escape del establo. Y por eso se realizan estas revisiones anualmente, incluso si el contrato no incluye una cláusula de renovación o una actualización hasta dentro de dos o más años. Así que se revisa cada año y se comprueba que todo sigue en orden, que sigue dentro del valor de mercado (FMV).

Así que, en el primer nivel, quizá se compare la remuneración, las RVU por trabajo, la remuneración por RVU de trabajo y la diferencia entre productividad y remuneración; tal vez se utilice la mediana como punto de partida y, si un médico cumple todos esos criterios dentro del primer nivel, no se le exige nada más. Ha superado la prueba. Si no cumple esos criterios, es decir, si no supera alguno de ellos, entonces no pasa la prueba. A continuación, quizá el segundo nivel se centre más en una revisión interna y en la documentación. Y con eso, entonces, se analiza: bueno, ¿por qué no ha superado la prueba? ¿Se debe a la ubicación? Quizá el médico se encuentre en una zona rural. Quizá no haya superado la prueba porque, dentro del plan de remuneración, haya una cláusula de experiencia que otorgue una remuneración adicional en función de la experiencia. Quizá cuente con una formación específica. Quizá haya una necesidad, quizá haya una necesidad acuciante de ese médico.

A continuación, un tercer nivel, yendo hacia abajo: llegas al segundo nivel y decides que ese segundo nivel implica un proceso de revisión interna o, tal vez, que tras dicho proceso, la situación sigue sin tener sentido. Como organización, sigues preocupado por el valor de mercado justo (FMV), por lo que documentas una tercera revisión más exhaustiva, que quizá aumente los umbrales de referencia del percentil 50 al 75. De nuevo, no se trata solo de una única remuneración total, ni de una única remuneración total en efectivo en el percentil 75, sino que quizá estés analizando un umbral de remuneración por RVU de trabajo. Estás analizando un umbral de productividad y la diferencia entre la productividad y la remuneración, además de lo que ya has recopilado en el nivel uno y el nivel dos.

Si, en el nivel tres, sigues sin superar las pruebas y el sistema sigue sin cumplir todos los requisitos, entonces se clasifica en la categoría de casos atípicos, lo que en ese momento probablemente requeriría una revisión externa y la ayuda de un evaluador externo.

Así que, teniendo todo esto en cuenta, y a modo de resumen: las mejores prácticas consisten en documentar una política y un procedimiento, asegurarse de que se dispone de la capacidad para cumplir con dicha política y procedimiento, y realizar mediciones de forma periódica —siendo lo ideal una vez al año—, pero también debemos pensar en la transparencia y en qué información se comunica al médico en relación con estas pruebas con periodicidad anual. De nuevo, si pensamos en lo incómoda que puede resultar una recuperación de fondos si forma parte del proceso y si dicho proceso se ha comunicado al médico como parte de su formación anual, la conversación resulta mucho más fácil. No supone una sorpresa para el médico. Así que, Jana, ayudándome a reflexionar sobre esto como una buena práctica relacionada con la formación de los médicos, ¿cuáles son algunas de las ideas clave o los objetivos de aprendizaje fundamentales que deberían formar parte de la formación de un médico?

Jana Kolarik

Sí. Y gracias, Angie; esa información previa es de gran ayuda, y creo que es muy importante comprender realmente los distintos aspectos que pueden entrar en este análisis para las organizaciones. Así pues, desde el punto de vista de la formación y de la transparencia, el debate sobre la Ley Stark, el debate sobre las comisiones ilegales y los fundamentos jurídicos por los que la organización se preocupa por estas cuestiones deberían formar parte del debate, al igual que la necesidad de aplicar el valor de mercado justo (FMV). Debería haber cláusulas contractuales que, obviamente, garanticen el valor de mercado justo (FMV), tal y como he mencionado. Creo que deberían quedar a la entera discreción del empleador. Esto se debe a que puede haber cierto debate en torno a los aspectos más sutiles de estas cuestiones, pero, en esencia, como empleador, existe una responsabilidad —y una responsabilidad que se le atribuye— de garantizar el cumplimiento del valor de mercado justo (FMV). Así que, al final, debe quedar a discreción del empleador determinar si algo se ajusta al valor de mercado justo (FMV).

Pero esos procesos que has mencionado, como cuáles son los diferentes pasos que se siguen para analizar el valor de mercado (FMV), es totalmente adecuado hablar de ellos y mantener esa transparencia, por ejemplo, y vamos a abordar algunos de estos temas —ya lo hemos hecho en otras ocasiones—, pero si hay un componente de la remuneración relacionado con la productividad y se trabaja con wRVU, es importante que esos wRVU sean transparentes para el médico, de modo que comprenda cuál es su situación y también cómo se calculan. Ya hemos hablado en otras ocasiones sobre el ajuste de los modificadores y demás. Por lo tanto, todo eso y la formación sobre cómo se remunera a los médicos es muy importante para que no se lleven una sorpresa cuando reciban su nómina o al final del año si surge algún problema con el valor de mercado justo (FMV); debería ser un tema de diálogo.

Otro aspecto que me parece importante es que, si es necesario mantener el valor de mercado (FMV), el contrato permita realizar esas conciliaciones. Podemos hablar un poco de cómo se ve esto desde tu perspectiva, pero desde la mía, realizar conciliaciones con la mayor frecuencia posible es fantástico; si se puede hacer trimestralmente, tiene sentido, porque así te vas haciendo una idea a lo largo del año; hacerlo anualmente puede resultar complicado, simplemente porque la gente no sabe en qué situación se encuentra en distintos momentos del año. Así que, francamente, esas son las cosas que me vienen inmediatamente a la mente cuando pienso en la transparencia y la formación.

Angie Caldwell

Creo también que, en el marco de esa comunicación, los médicos deben comprender por qué la organización hace las cosas como las hace. Y con esa comprensión —y, de nuevo, sin entrar en minucias, sin llegar al punto de revelar asuntos confidenciales específicos sobre los distintos tipos de acuerdos ni nada por el estilo—, pero sí que el médico tenga una idea general de por qué la organización aborda las cosas como lo hace y de esa filosofía general de remuneración, creo que es realmente importante porque los médicos, como esperamos que hagan, tienen colegas por todo el país y es probable que reciban información sobre otras organizaciones y sobre la forma en que estas hacen las cosas. Y sin el contexto de cómo actúa su organización, creo que eso puede convertirse en una especie de «espina clavada», por así decirlo, porque simplemente no comprenden la filosofía y el enfoque de su organización, que probablemente consiste en pagar al médico por los servicios que presta personalmente según el valor de mercado (FMV). Si al médico no se le paga al valor de mercado, se trata de un problema de captación y retención. Por eso, una vez más, a todos nos beneficia mantener esta práctica y comunicarla de forma transparente.

Jana Kolarik

De acuerdo. Y creo que, en relación con lo que acabas de comentar, esto tiene que ver con la confianza. Así pues, la transparencia influye en la confianza que tienen los médicos respecto a lo que está sucediendo. Pero también creo que circula mucha información entre médicos que se encuentran en contextos diferentes y que, por lo tanto, reciben una remuneración diferente en función de su contexto. Por eso, ya hemos hablado en otras ocasiones sobre la consulta colectiva, la excepción de la consulta colectiva y la remuneración a través de la misma. Mira, si puedes cumplir esos criterios según la ley Stark y la excepción de servicios auxiliares en la consulta, desde la perspectiva de una consulta colectiva no tienes que preocuparte por el valor de mercado justo (FMV), ya que cumples los otros nueve factores que se aplican a la consulta colectiva y los demás factores que se aplican a la excepción de servicios auxiliares en la consulta. Pero ese mundo es muy diferente al de la excepción por relación laboral y a la situación hospitalaria, en la que nos regimos por la excepción por relación laboral, que debe ajustarse al valor de mercado (FMV) y que conlleva ciertos requisitos estrictos.

¿Podrías explicármelo un poco mejor? Porque ya hemos hablado de cómo la gente entiende el valor de mercado justo (FMV) como un cifra. ¿Podrías explicarme qué es el valor de mercado (FMV) desde el punto de vista de la valoración? ¿Qué significa eso en tu ámbito?

Angie Caldwell

Sí. El valor de mercado justo (FMV) no es algo algorítmico. No es una fórmula, no es una suma, una resta, una división, una multiplicación que dé como resultado un número concreto. El FMV es un rango, y ese rango lo determina un valorador, un tasador que tiene en cuenta todos los hechos y circunstancias individuales que puede recabar y reunir en torno a la operación para establecer dicho rango. Así pues, los datos de referencia son estupendos —y probablemente ya lo hayamos dicho en un podcast anterior—, pero son solo un punto de partida y, por sí solos, no determinan el valor de mercado justo (FMV). Son un punto de partida para esos hechos y circunstancias individuales. Y dentro de cada elemento concreto, existe un rango de remuneración que tiene sentido en un mercado específico. Así pues, cuando un tasador analiza la remuneración, de nuevo, se trata de un rango y, por lo general, las personas se centran en el extremo superior del mismo. ¿Cuál es el rango a partir del cual, si lo sobrepaso ligeramente, se convierte en un problema?

Y en cuanto al límite superior de un rango, tengo que decirte, como tasador, que ese límite superior es muy importante porque es el punto a partir del cual nos ceñimos a él, y ya no se trata de un dólar más o menos, a menos que se produzca un cambio en los hechos o las circunstancias que justifique un nuevo análisis o, tal vez, una actualización de ese análisis. En todos los informes de tasación que probablemente hayas visto, Jana —y yo he visto algunos otros informes de tasación además de los de PYA—, diríamos que podrías obtener una respuesta diferente si se lo preguntas a otra persona, y eso se debe a que el valor de mercado (FMV) se sitúa dentro de un rango; no es algorítmico, no es una fórmula, y cada persona puede tener una perspectiva ligeramente diferente. Pero, al fin y al cabo, incluso el límite superior debería situarse dentro de un rango que se ajuste a la dinámica del mercado y a los servicios prestados personalmente por el médico.

Jana Kolarik

Y creo que gran parte de esto… Creo que hablamos de acuerdos complejos. Hablamos de médicos con remuneraciones elevadas, y muchas de estas cuestiones relacionadas con la remuneración y el valor de mercado (FMV) entran en juego en acuerdos muy complicados y con médicos que perciben remuneraciones elevadas, en los que el arte de la valoración cobra importancia para entenderlo o para tener a alguien a quien llamar rápidamente. Así que cuéntame qué ocurre si, desde tu punto de vista, la revisión anual revela un problema.

Angie Caldwell

Sí. Y, por supuesto, también quiero conocer tu punto de vista, porque este tema tiene muchas ramificaciones. Cuando te encuentras en un agujero, lo primero que hay que hacer es dejar de cavar. Así que, cuando detectes un problema, deja de cavar y elabora un plan. Lo primero es comprobar tus datos, asegurarte de que lo que estás viendo es, efectivamente, un problema o un fallo en la prueba, si nos remitimos a la clasificación por niveles y a la prueba dentro de cada nivel. Si llegas a ese punto, ante todo, vuelve a comprobar tus datos, asegúrate de que lo que estás viendo es correcto y de que puedes volver a realizar los cálculos de tal forma que sigan revelando un problema. Eso es lo primero y más importante.

Entonces se trata de volver a decidir: ¿necesitas apoyo interno o externo en relación con esto? Parte de ello consiste en {mantener} la confidencialidad dentro de tu comité y de tu grupo una vez que se identifica un problema. De nuevo, si cuentas con el nivel de transparencia del que hablábamos antes en relación con la formación de los médicos, cuando se pone de manifiesto ese problema, si dispones de ese nivel de transparencia y formación, es una oportunidad para redoblar los esfuerzos y tomarnos muy en serio los datos, la información, todos los hechos y las hipótesis que determinan si necesitas apoyo externo, ya sea de alguien como yo, Jana, o de alguien como tú, o quizás de ambos cuando el problema alcance ese nivel; volveremos sobre esto en un momento.

Además, una vez que se ha recabado el apoyo necesario y se ha determinado qué se necesita, hay que analizar la necesidad de resolver el problema que ha provocado que el acuerdo sea objeto de controversia, para que no vuelva a repetirse. Y eso nos lleva de nuevo a la comunicación, la confianza, los acuerdos contractuales y, a continuación, a determinar si el problema es sistémico. El problema podría muy bien limitarse a un único acuerdo y a un único médico, pero si existe un problema sistémico subyacente —la forma en que se calculan las RVU (unidades de valor relativo), la forma en que los sistemas las interpretan—, quizá haya algo más de carácter sistémico que esté ocurriendo, por lo que no solo hay que corregir el acuerdo, sino también el sistema que lo rodea para asegurarse de que no vuelva a suceder.

Bueno, Jana, cuéntame cuál es tu punto de vista al respecto y, cuando surge un problema, ¿qué medidas se deben tomar? E incluso en el peor de los casos, ¿qué ocurre cuando te enfrentas a la peor situación y es posible que tengas que revelar la información? Cuéntame un poco sobre eso.

Jana Kolarik

Creo que son los procesos internos, tal y como has mencionado, el plan y el procedimiento establecidos, los que deberían ahorrarte la mayor parte del tiempo. Así que, si te encuentras en mitad de un contrato y tienes la posibilidad de recuperar fondos o realizar ajustes, entonces puedes resolver los problemas relacionados con el valor de mercado (FMV) sin necesidad de un reembolso ni de una declaración voluntaria. Por eso creo que es importante que esas cláusulas del contrato no tengan por objeto castigar a nadie. En realidad, están pensadas como válvulas de seguridad para un proceso destinado a mantener este [acuerdo] dentro del valor de mercado (FMV) y garantizar que todos cumplan con la normativa. Así que creo que esa es la reacción inmediata ante la posibilidad de que surja un problema. Y si lo detectas con suficiente antelación, eso puede ser tu salvación.

En cuanto a si te das cuenta cuando el proceso ya está muy avanzado —lo cual suele ocurrir una vez que ha pasado un tiempo—, de nuevo, si se trata de un empleado, a menudo existe la posibilidad —o existe siempre que esa persona siga siendo empleada— de regularizar los pagos en exceso y devolverlos a la entidad, de modo que no suponga un problema y no sea necesario realizar una declaración voluntaria. Esa es la otra faceta del asunto. Aunque haya pasado tiempo, no estás en medio del proceso. Si existe una relación y se comprende el proceso y la transparencia que lo acompaña, se pueden mantener algunas de esas conversaciones y se puede rectificar ese problema.

En el caso de que el médico haya abandonado su puesto —ya no esté contratado— o se niegue abiertamente a devolver la cantidad que se le ha pagado de más, entonces te encontrarás en la situación de tener que valorar las opciones de notificación voluntaria ante los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Y ese proceso… Lo he gestionado con frecuencia; la CMS es, de hecho, una buena agencia reguladora con la que tratar. El proceso es relativamente sencillo y el acuerdo no suele corresponder al importe total de los pagos de Medicare, sino más bien a un porcentaje; pero ese proceso de redactar la declaración voluntaria, llevarla a cabo y solucionar el problema, como has mencionado, es importante porque, al presentar esa declaración voluntaria, hay que asegurarse y certificar que el problema se ha solucionado. Así que, si se trata de los problemas sistémicos a los que te refieres, si lo que ha sido problemático es el cálculo de los wRVU, soluciona eso. Si son las cláusulas del contrato las que se han vuelto problemáticas, soluciona eso. Por eso creo que, sea lo que sea, solucionarlo es sumamente importante.

Así que, desde mi punto de vista, esas son las cosas que destacaría. En cuanto a tu participación, me encanta ver procesos en los que, gracias a acuerdos de remuneración más sencillos, se pueda recurrir a encuestas y las organizaciones puedan gestionar esto internamente. De modo que existan esas «válvulas de seguridad» que tú y yo les ayudamos a poner en marcha, para que puedan tomar las medidas necesarias y garantizar el cumplimiento normativo a lo largo del año en la mayoría de sus acuerdos. Son precisamente aquellos casos más complicados en los que suelo implicarme más de cerca y, entonces, recurrimos a ti, a alguien como tú, en tu calidad de consultor de valoración, para que nos ayudes a definir los siguientes pasos en lo que respecta a la planificación de la remuneración y el valor de mercado (FMV), y para explicar lo que ha sucedido si la organización no lo tiene claro en ese momento. Así que, desde el punto de vista de los recursos, esa sería normalmente la forma ideal de gestionarlo. ¿Qué opinas al respecto?

Angie Caldwell

No podría estar más de acuerdo. Yo también prefiero un proceso interno para conocer, comprender, identificar y resolver. Y solo cuando hay un asunto que presenta cierta complejidad es cuando se recurre a un evaluador externo o al departamento jurídico, porque los equipos internos tienen mucho talento y, a menudo, cuentan con excelentes recursos; a veces, simplemente es una cuestión de capacidad de gestión. Y esa es otra área en la que tú y yo podemos ayudar, Jana. Simplemente se trata de que no hay suficientes horas en el día y, por eso, necesitan a alguien más que les eche una mano en cuanto a capacidad de gestión o, posiblemente, incluso desde el punto de vista de la gestión de proyectos. Pero, en general, no podría estar más de acuerdo contigo en cuanto al proceso y a cómo deben resolverse esos problemas dentro del acuerdo. Y todo se reduce a —y sé que ya lo hemos dicho antes en otros podcasts— todo se reduce a la planificación. Si puedes empezar con buen pie desde el punto de vista contractual y de la comunicación —explicando que la remuneración prevista en el contrato original está diseñada para que se corresponda con el valor de mercado—, ese es, en realidad, el mejor punto de partida para todo el proceso.

Jana Kolarik

Sí, amén. Me pregunto si queremos pasar un poco a hablar de los distintos modelos de remuneración y cómo encajan con las diferentes especialidades. ¿Queremos hablar un poco de eso, de los elementos de la remuneración de los profesionales sanitarios que podrían ser problemáticos y que conviene señalar para que la gente los tenga en cuenta? Sé que en el pasado hemos hablado bastante de los médicos que trabajan en hospitales y de lo que acabaron siendo, supongo, las mejores prácticas en cuanto a la planificación de su remuneración. Y sé que en la conferencia anual incluimos una diapositiva con ejemplos de alineación de esas estructuras de remuneración. ¿Podemos hablar de cuáles serían las estructuras que podrían considerarse alineadas y, a continuación, de los aspectos que habría que tener en cuenta en el caso de estructuras que quizá no lo estén y que, si es posible, deberían evitarse? ¿Podemos hablar un poco de eso?

Angie Caldwell

Por supuesto. Los planes de remuneración mejor diseñados son aquellos que se adaptan a la forma de trabajar del médico y a la forma en que se le incentiva a través de su remuneración. Si pensamos en las especialidades hospitalarias… Y lo he dicho como si fuera una verdad absoluta, así que permíteme aclarar que no hay una solución única para todos; hay circunstancias en las que funcionan modelos diferentes, pero, en términos generales, para las especialidades de tipo hospitalario, un modelo de RVU basado en la productividad probablemente no esté bien alineado, ya que el médico, el profesional sanitario, no es… Es un receptor. No son los que están en el mercado con una consulta, atendiendo visitas y consultas fuera del centro; se limitan a atender lo que llega al centro. Por lo tanto, no tienen control sobre el volumen de pacientes que acuden. Ahora bien, sí tienen cierto control sobre el número de pacientes que atienden al día, o quizás sobre el flujo de pacientes en una sala de urgencias, o incluso sobre el número de pacientes que atienden en un contexto de medicina hospitalaria.

Así pues, en términos generales, en una especialidad hospitalaria, un modelo más basado en la cobertura o en turnos se adapta mejor a ciertos incentivos cuando tiene sentido. {Un modelo basado en turnos} no siempre es adecuado para el rendimiento —en momentos de gran afluencia, de muy alta afluencia—, es decir, en momentos de gran volumen en los que sabes que tu profesional sanitario tiene que ir más allá para poder atender a todos los pacientes que han acudido al centro, que se encuentran en la planta o que están en el servicio de urgencias ese día.

Por otro lado, si pensamos en un médico especializado en medicina de procedimiento, tiene más sentido que tanto él como un cirujano se rijan por un modelo de RVU basado en el trabajo. Es muy similar a lo que se piensa al considerar esos diferentes tipos de médicos y cómo cada paciente entra y sale de la consulta: se trata, en gran medida, de una medida del esfuerzo personal del médico y no tanto de la cobertura prestada.

En cuanto a los profesionales que ejercen en zonas rurales, voy a incluirlos en una categoría aparte, ya que gran parte de su remuneración se basa en las necesidades del mercado y es posible que no tengan el volumen de pacientes suficiente para cubrir lo que sería necesario desde el punto de vista del valor de mercado justo (FMV) para ese profesional; pero esa es, a veces, la realidad de la medicina rural. Por eso los incluiré en una categoría aparte, ya que hay que analizar cada situación de forma individual.

En el centro se encuentran nuestros médicos de atención primaria. Piensa, por ejemplo, en la medicina familiar, en la reumatología, en la endocrinología o, quizás, incluso en la nefrología, donde se gestiona una cartera de pacientes. Y, en esas situaciones, lo que mejor funciona es casi un modelo híbrido. Así pues, hoy en día estamos viendo un gran movimiento en las especialidades de atención primaria hacia un modelo por niveles basado en grupos de pacientes, con un incentivo por la productividad; sin embargo, la {productividad} no es el factor principal que determina la remuneración.

En todos estos modelos, Jana, recomiendo encarecidamente ofrecer un incentivo por la calidad y el compromiso, simplemente porque existen misiones y necesidades por parte del empleador. Especialmente en el caso de los médicos empleados por un hospital, el empleador tiene la necesidad de que el médico contribuya a impulsar la misión, la calidad clínica, el centro de excelencia, toda la gestión asistencial y todos los aspectos que hacen que ese centro y ese sistema sean excelentes. Así pues, en esos casos, esa es la forma de involucrar al médico para impulsar realmente esos elementos fundamentales para el hospital y el sistema sanitario. ¿Has observado algo diferente?

Jana Kolarik

No, pero he observado —y creo que tú y yo ya hemos hablado de esto— que todos los médicos están presionando para que se les remunere en función de algún tipo de indicador de productividad basado en el wRVU, aunque sea en el ámbito hospitalario. Y creo que ahí existe un desajuste, pero, desde el punto de vista de la remuneración, no estoy seguro de que les beneficie. Quiero decir, eso es lo que creo que, al fin y al cabo, tú quieres: como has dicho, la remuneración que mejor se adapte a los servicios que presta ese médico y, con frecuencia, ese modelo no tiene sentido para ellos, aunque en el fondo crean que se les pagará más desde el punto de vista de la productividad.

Además, me interesan tus comentarios al respecto, pero también tengo muchas ganas de hablar un poco sobre ello, porque sé que ya lo hemos comentado en otras ocasiones, y solo quiero mencionarlo aquí porque ahora mismo no puedo quitármelo de la cabeza: me refiero a la calidad de los datos. Hemos hablado de cuestiones relacionadas con los sistemas. Y creo que tú y yo hemos debatido una y otra vez que nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de los datos que impulsan cualquiera de estos factores. Así que, retomando el tema del cálculo del wRVU, hemos mencionado brevemente el ajuste del modificador, que forma parte del sistema de facturación. Me encantaría que abordaras este tema con algunos comentarios sobre qué significa y cómo afecta a todo esto.

Creo que otro aspecto importante, desde mi perspectiva como abogado especializado en normativa y cumplimiento, es la precisión de las reclamaciones. Es la precisión en la codificación lo que influye en la exactitud de los datos y, por lo tanto, en la exactitud de los wRVU que se obtienen a partir de ellos. Así que, para garantizar que el equipo de cumplimiento normativo, el de auditoría y todos los demás estén en sintonía en cuanto a cómo se codifican las cosas, mi opinión es que, si los médicos quieren codificar su trabajo, me parece bien, pero sí creo que es importante que haya una segunda revisión de la codificación y la documentación para garantizar la precisión de las reclamaciones y la frecuencia de codificación que tengáis; de nuevo, CMS ha dejado muy claro que las auditorías proactivas son importantes para ellos y, francamente, lo son si se tiene en cuenta la Norma de Pago Exceso y otros aspectos relacionados con ella, así como la necesidad de reembolsar los importes que se han facturado incorrectamente; pero lo fundamental es conseguir que esos datos sean precisos desde el principio y, de nuevo, garantizar que se disponga de algunos de esos mecanismos para asegurar la precisión de los datos de las reclamaciones, ya que esto afecta a los datos de remuneración de estos médicos.

Pero háblame un poco con franqueza sobre todo eso. Aunque creo que lo del ajuste del modificador parece resultar confuso para la gente. Así que cuéntame un poco más sobre eso.

Angie Caldwell

Los datos son muy importantes, Jana, y todo esto nos lleva de vuelta a que hoy estamos tejiendo un tapiz maravilloso, porque estamos relacionando las cosas con el inicio del podcast, pero en el fondo todo se reduce a la confianza, ¿verdad?

Jana Kolarik

Sí.

Angie Caldwell

Así que, si tus datos no son creíbles, acabas recurriendo a esa cuestión de la confianza. Y, desde el punto de vista de un valorador —y sé que esto tampoco es inusual en los equipos internos de valoración y evaluación—, lo que haces en realidad es analizar los datos con un cierto escepticismo profesional cada vez que los revisas, y no puedes dar por sentado que todo funcione siempre a la perfección.

Así que, volviendo a lo que comentábamos antes sobre los niveles y los umbrales, otra posible medida —o quizá no forme parte de los niveles, sino de la política general— es que debería existir un proceso para revisar la codificación y el cálculo del wRVU de determinados proveedores que se encuentren en… quizá sea algo que haya que hacer con todos los proveedores del nivel tres o del nivel dos. Esto pasaría a formar parte de la rotación de su equipo interno de codificación y auditoría para garantizar, una vez más, que esos datos sean lo más precisos posible a la hora de determinar la remuneración.

Porque, para cuando se llega a la fase de retribución, la probabilidad de que surja algún problema simplemente aumenta. En ese momento ya te encuentras más bien al final del proceso, pero si se realizan revisiones frecuentes —trimestrales o semestrales— y, si los datos encajan en un nivel determinado, pasan automáticamente a una categoría específica para una de esas revisiones, creo sinceramente que es fundamental y forma parte de un proceso de planificación de la retribución y un programa de cumplimiento realmente buenos. Hay aspectos relacionados con la codificación que se pueden abordar fácilmente. Se pueden analizar las curvas de campana de la especialidad médica en cuestión para ver cómo se distribuyen los datos. ¿Son casos atípicos en comparación con sus compañeros? Y, si es así, es importante averiguar por qué lo son.

Pero todo eso es absolutamente fundamental porque, como sabemos por nuestro trabajo diario con los sistemas internos, pueden producirse incidencias durante las actualizaciones del sistema que desvíen ligeramente los datos en una u otra dirección, lo que hace que un cálculo que era fiable hace seis meses quizá ya no lo sea tanto. Por eso es siempre muy, muy, muy importante asegurarse de que todo esté en orden, tanto desde el punto de vista de las reclamaciones como en todas las demás etapas del proceso en las que un modificador podría perderse.

Me encontré con un caso en el que los datos de los historiales médicos se transferían a un sistema independiente y, a continuación, dicho sistema calculaba la remuneración en función de la productividad. Así pues, al producirse esto, los modificadores se incluían en el primer sistema, pero cuando se realizaba la transferencia al sistema de remuneración, los modificadores se omitían. Era un proceso que funcionó durante mucho tiempo, pero, de repente, algo cambió muy ligeramente en la estructura subyacente de cómo se transferían esos datos y, de pronto, la remuneración se calculaba sin ningún modificador. La organización tardó un rato en darse cuenta, pero lo descubrieron al analizar sus datos: antes pagaban bonificaciones semestral o trimestralmente; al examinar los datos con escepticismo profesional, se preguntaron: «¿Qué está pasando? Esta tendencia es increíble. ¿Por qué es increíble?». Así que quiero hacer hincapié en que los datos son sumamente importantes.

Jana Kolarik

Sí, y creo que, en ese sentido, no hay que limitarse a una visión puntual de los datos, sino adoptar una perspectiva holística al analizar las cosas y asegurarse de que se tienen en cuenta las tendencias y demás, o de que alguien de tu equipo se encargue de hacer un seguimiento de esos aspectos, porque, Dios mío, yo me pierdo en los detalles y creo que tú también, pero es importante contar con alguien que tenga esa visión global de hacia dónde van las cosas y, si algo no tiene sentido, por qué habría ocurrido esto y profundizar en esos detalles, creo que siempre es importante desde una perspectiva de cumplimiento normativo, independientemente del ámbito en el que trabajes. Eso es de gran ayuda. Gracias.

Hoy, en nuestro podcast, hemos hablado de los temas que quería tratar y de aquellas cosas que quería asegurarme de compartir y que no pudimos abordar durante la conferencia anual. Así que gracias por dedicarme este tiempo y gracias por volver a profundizar en algunos de estos temas conmigo. Ya sabes que siempre lo disfruto. ¿Hay algo más que quieras mencionar a nuestros oyentes antes de despedirnos?

Angie Caldwell

Creo que también hemos tratado todo lo que quería abordar hoy. Jana, siempre es un placer estar aquí contigo y poder intercambiar opiniones sobre estos temas, ya sea en un podcast o incluso en tiempo real en nuestro trabajo diario. Así que te lo agradezco de verdad. Gracias.

Jana Kolarik

Igualmente, igualmente. Muchísimas gracias, Angie. Queremos dar las gracias a nuestros oyentes por acompañarnos en nuestra serie de podcasts «Let’s Talk Compliance» con «Health Care Law Today», tu fuente de información sobre las últimas novedades legales en el sector sanitario y de las ciencias de la vida. Te animamos a que te suscribas a este podcast y eches un vistazo a la primera parte de esta serie de dos episodios. Visita el blog «Health Care Law Today» de Foley en healthcarelawtoday.com y pyapc.com. Si te gusta el programa, no olvides suscribirte y asegúrate de valorarnos con cinco estrellas. Hasta la próxima, soy Jana Kolarik, de Foley & Lardner.

Angie Caldwell

Y yo soy Angie Caldwell, de PYA. Gracias.