これは、連邦認定医療センターおよびそこで働く医療提供者にとって関心のあるテーマを扱う連載記事の第一弾です。
連邦認定医療センター（FQHC）との提携は、医療ニーズの高い地域における患者ケアの提供と社会的安全網の強化に不可欠である。医療提供者にとって、FQHCとの連携は業務効率化、地域社会における存在感の強化、患者との関係深化、ビジネスモデルの改善への道を開く。しかし、こうした連携には連邦および州の規制が適用されるため、固有の法的課題が伴う。 特に、医療提供者は、保健社会福祉省（HHS）の一部門である連邦保健資源サービス局（HRSA）が施行する主要な要件を認識しておく必要があります。
1. FQHC（連邦資格認定健康センター）との提携における異なるモデルを理解する
HRSAは、FQHCが異なる提供モデルのもとで医療サービスを提供するため、第三者と連携する場合があることを認識している。採用されるモデルに応じて、HRSAは当該取り決めの確立、文書化、実施方法について異なる期待を有している。
正式な書面による契約
一方の極端な例として、FQHCが第三者機関を通じて医療センター患者にサービスを提供させる正式な書面契約がある。こうした正式契約により、医療センターは自施設では提供困難なサービスを、第三者機関が運営する代替施設で提供することで、サービス提供範囲を拡大できる。 メディケアにおける「契約に基づく」サービスと同様に、これらの契約ではFQHCがサービス費用を支払い、監督と管理を維持することが求められます。また、これらのサービスはFQHCの事業範囲に算入され、メディケア、メディケイド、その他の支払者に対してFQHC料金で請求することが可能となります。
正式な書面契約は最も深い連携関係を可能とし、臨床統合、地域連携、FQHC報酬制度のメリットを最大限に享受できる一方で、FQHCのポリシーと手順の遵守、FQHCのスライディング・スケールに基づく患者への請求、FQHCの資格認定および特権付与基準の達成を意味する。
非公式および公式の紹介手配
対照的に、非公式な紹介契約では、FQHCが医療センターの対象範囲外のサービスについて患者を第三者の提供者に紹介する。 書面による取り決めや正式な監督が一切存在しないことを特徴とする非公式な紹介取り決めは、HRSAによって容認される慣行として認識されているものの、FQHCが提供すべき対象サービス群の義務には算入されない。FQHCは非公式な紹介に基づいて提供されたサービスに対して請求を行わない。
上記の極端な形態の中間には、正式な紹介契約が存在します。これは書面による合意を特徴とし、契約プロバイダーに一定の義務を課します。これには紹介完了後、患者を定期的な一次医療のためにFQHCへ戻す義務も含まれます。FQHCは正式な契約を維持することでHRSAから認定を受けますが、紹介されたサービスはFQHCのプロジェクト範囲内とは見なされず、FQHCはそれらに対して請求を行うことは認められません。
2. スライド式料金体系の導入準備を整える
FQHCの基本的特徴は、患者の支払い能力にかかわらずサービスを提供し、理事会承認のスライディング・フィー・スケールに基づいて料金を設定することである。HRSAは、スライディング・フィー・スケールが、ヘルスセンターが直接提供するサービスと、 他の提供者との正式な書面契約または正式な紹介契約を通じて提供されるサービスの両方で 利用可能であることを要求している。
基本ルールとして、FQHCは年間所得が連邦貧困ガイドラインの100％未満の患者には全額割引（ただし名目上の料金は認められる場合あり）を、年間所得が同ガイドラインの100％から200％の患者には一部割引を提供しなければならない。 正式な紹介契約に基づき範囲外サービスを提供する第三者機関には一定の柔軟性が認められるが、患者への割引額は紹介元FQHCが提供する割引額と同等以上でなければならない。
3. 資格認定、モニタリング、その他のFQHC監督に備える
FQHCが第三者の医療提供者と契約を結ぶ理由の一つは、HRSAの要件を満たすためである。すなわち、医療センターのプロジェクト範囲内でサービスを実施するために、十分な臨床スタッフを雇用または契約することである。
すべての臨床スタッフ（FQHCに代わって正式な書面契約に基づきサービスを提供する者を含む）は、FQHCによる資格認定および診療権限付与を受けなければならず、これには正式なピアレビュープロセスが含まれる場合がある。また、すべての臨床スタッフは継続的なモニタリングおよび保健センターの監督対象となる必要がある。
第三者提供者については、HRSAはFQHCとの正式な書面契約に、契約者の業務遂行に関する条項を盛り込むことを要求している。契約には、契約者がFQHCが連邦報告義務を履行するために必要なすべての情報を提供することなどの、その他の特定の条件も含まれなければならない。
4. FQHC向け反キックバック法セーフハーバーの活用
FQHCと他の医療提供者間の取り決めは、反キックバック法を含む連邦詐欺・不正行為防止法の適用対象となる。連邦法がFQHCに対し、助成金に関連する義務を履行するため、病院との協力関係を維持し継続的な紹介関係を構築することを義務付けていることを考慮すると、これは不可解に思えるかもしれない。これらの要件はそうした取り決めを追求する正当な理由を提供するものの、患者紹介に対する報酬支払いを禁じる連邦法の適用を排除するものではない。
ただし、FQHC向けに特別に設けられた反キックバック法の例外規定およびセーフハーバーが存在する。例えば、FQHCへの物品提供、寄付、貸付、サービス提供は、本来であれば反キックバック法に抵触する可能性があるが、医療サービスが十分に提供されていない地域における医療アクセスの拡大や医療の質の向上というFQHCの中核的目的に寄与する場合、法令上例外として認められることがある。
この法定例外を実施する規則では、セーフハーバーの対象となるために取り決めが満たすべき9つの要件を定めており、その中にはFQHCが当該取り決めが医療センターの事業目標に「実質的に寄与する」と期待されるかどうかを定期的に評価し文書化することが含まれる。FQHCとの取り決めをセーフハーバーの要件に適合させることで、不正・濫用防止法に基づく責任リスクを最小限に抑えることができる。
5. HRSA承認が必要なタイミングを把握する
FQHCとの契約における特異な点は、契約締結前にHRSAの事前承認を得る必要がある場合があることです。FQHCの承認済み予算やプログラム目標に大幅な変更を加える場合（サービスや拠点の追加・削除など）には、事前承認が必須となります。
保健医療センターが「実質的なプログラム業務」を委託する場合にもHRSAの事前承認が必要であり、これには医療提供者の大半を単一事業者に委託する契約も含まれる。事前承認申請の評価において、HRSAは提案された変更が患者のサービス利用機会や医療の質に与える影響を検討する。対象集団から資源が転用される、あるいは追加の助成金が必要となる変更については、HRSAは承認を拒否する。
今後の記事にご期待ください：メディケイドの償還、FQHCのガバナンス、340B医薬品価格プログラムについて。
