2020年8月3日，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）就联邦医疗保险计划下远程患者监测（RPM）服务的报销问题发布多项澄清与提案。这些调整作为CMS拟议的2021年医师收费标准草案的一部分，旨在明确CMS对RPM服务要求的解读立场。 这些说明基于既往的RPM医保报销指南、CMS在2019及2020年新增的RPM编码，以及允许在常规监督下提供RPM服务以满足"附带服务"计费要求的监管变更。
以下十个常见问题解答是根据医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在2021年拟议规则（2021 Proposed Rule）中的澄清声明和提案起草的。
1. 什么是远程病人监护？
RPM 包括对患者生理数据的收集和分析，这些数据用于制定和管理与慢性和/或急性疾病或病症相关的治疗计划。医疗保险 RPM 的五个主要代码是 CPT 代码 99091、99453、99454、99457 和 99458。
2. 患者必须患有慢性疾病才能符合远程患者监测（RPM）的资格吗？
尽管美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最初在2019年《按服务收费最终规则》中将远程患者监测服务定义为面向慢性病患者提供的服务，但在2021年《拟议规则》中澄清：医疗从业者可向急性病患者及慢性病患者提供远程患者监测服务，以远程采集并分析其生理数据。
3. 新病人和老病人都能使用 RPM 吗？
在2021年拟议规则中，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）明确指出远程患者监测（RPM）服务仅限于"已建立诊疗关系的患者"。CMS主张，与患者建立诊疗关系的医师通常已具备为新患者提供初诊评估与管理（E/M）服务的机会。 在新患者E/M服务过程中，医生会收集相关病史并酌情进行体格检查。因此，在开具远程患者监测服务以采集分析生理数据并制定治疗方案前，医生已掌握理解患者当前健康状况及需求的必要信息。 然而，CMS在公共卫生紧急状态期间豁免了此项限制，但声明紧急状态结束后，远程患者监测服务必须仅限于已建立诊疗关系的患者。CMS的豁免条款表明，在紧急状态期间，执业医师可无需先进行新患者E/M服务即可提供远程患者监测服务。
截至目前，CMS尚未发布关于医师通过远程医疗（即实时交互式音视频技术）为新患者提供E/M服务（与将受益人纳入远程患者监测项目相关）的指导意见。但我们确知，对于Medicare远程医疗服务，CMS允许使用实时交互式音视频技术满足E/M服务的面对面要素要求。 我们还确认，"新患者E/M服务"编码（如CPT编码99201-99205）已被列入医保覆盖的远程医疗服务范围。此外，CMS通常遵循各州法律关于专业执业要求、临床护理标准及有效医患关系的规范。 当前各州法律均允许医生通过远程医疗为新患者建立有效的医患关系。
4. 谁可以订购和收取 RPM 服务费？
RPM编码被视为评估与管理（E/M）服务。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）声明，仅有具备向联邦医疗保险（Medicare）申报E/M服务费用的资质的医师或非医师执业者，方可开具并申报此类服务费用。
5. 谁可以提供 RPM 服务并获得同意？
CPT 代码 99091 只能由医生或其他合格的医疗保健专业人员提供，而 CPT 代码 99457 和 99458 则可由医生或其他合格的医疗保健专业人员提供，或在医生的总体指导下由临床工作人员提供。
CPT 代码手册》将医生或其他合格的医疗保健专业人员定义为 "通过教育、培训、执照/法规（如适用）和机构特权（如适用）获得资格，在其执业范围内提供专业服务并独立报告该专业服务的个人"。 在提及 CPT 代码所描述的用于联邦医疗保险的特定服务时，"医生或其他合格的医疗保健专业人员 "是指其执业范围和联邦医疗保险福利类别包括该服务，并有权独立向联邦医疗保险开具该服务账单的个人。
CPT 代码手册》中对临床工作人员的定义是："在医生或其他合格医疗保健专业人员的监督下工作，法律、法规和机构政策允许其从事或协助从事特定专业服务，但不单独报告该专业服务的人员"。
在2021年拟议规则中，CMS提议允许辅助人员（除临床工作人员外）在计费医师或执业医师的一般监督下，提供CPT编码99453和99454所描述的服务。辅助人员包括非临床工作人员但属于雇员、租赁雇员或合同雇员的其他人员。 正如2021年拟议规则所述，CMS基于"CPT编码描述并未限定远程患者监测服务必须由临床人员执行"的理念支持该提案。
CMS同时声明，RPM服务不被视为诊断性检测；此类服务不得由独立诊断检测机构根据医师处方提供并计费。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提议，远程医疗服务（RPM）的同意书可在服务提供时获取。该同意书可由与开单医师或合格医疗专业人员签订合同的个人获取。CMS未提议或涉及永久豁免远程医疗服务共付额的事宜。
6. 与患者进行“互动式沟通”意味着什么？
CMS声明，就CPT编码99457和99458而言，“交互式沟通”至少需包含实时同步的双向音频交互，且该交互可通过视频或其他数据传输方式增强。 CMS规定，若要申报CPT代码99457，患者在日历月内与医护人员的互动时间累计需至少达到20分钟。CMS同时指出，患者与医师/非医师执业者/临床人员每额外20分钟的互动沟通，应使用CPT代码99458进行申报。 为支持该立场，CMS指出CPT编码手册规定：除非存在特定代码/代码范围说明、括号内说明或代码描述的相反指示，否则时间应视为与患者或患者照护者/医疗决策者"面对面"的时间。 鉴于远程患者监测通常并非通过面对面方式提供，CMS声明其对99457和99458代码描述中"时间"的解释，特指与患者进行直接、实时互动交流所耗费的时间。
这是CMS首次在公开指南中明确远程患者管理（RPM）的互动沟通要求。此前，CMS从未就CPT编码99457和99458中该要素的适用范围发布正式指导意见。 CMS的新澄清指出：必须与患者进行至少20分钟的交互式沟通，而非将交互式沟通作为整体20分钟远程诊疗服务的一部分。这一立场使远程诊疗成为异类——相较于其他同类指定护理管理服务（如慢性病管理服务），CMS已明确规定其时间要求包含 患者互动沟通、监测及护理计划管理的组合 。此外，远程患者监测编码描述本身包含"监测与管理"服务内容，这本身就暗示了除纯粹患者沟通外的时间投入。目前尚不清楚为何CMS在最新政策澄清提案中，对远程患者监测采取了与慢性病管理及其他类似服务截然不同的处理方式。
这看似微妙，实则非同小可。CMS的解释似乎意味着执业医师和临床人员必须使用远程患者监测（RPM）系统，分析数据，评估结果，据此更新护理计划， 同时 每月至少通过电话或视频与患者沟通20分钟。例如，若医生总计花费40分钟完成上述活动，但实际与患者通话/视频时间仅19分钟，则该医生将失去申报CPT 99457代码的资格。 此种解释似乎与远程患者监测技术的实际应用不符，也未能充分区分远程患者监测与协调式护理管理服务——后者本就设计为提供更直接的患者干预/互动。事实上，CMS的拟议解释与其先前指导存在矛盾：该指导明确允许从业者"叠加"协调式护理管理与远程患者监测服务，在同一月份同时计费，前提是从业者不得重复计算分钟数。 远程患者监测与协调护理的结合具有合理性，因二者高度互补：远程监测使医生能在整个月内实时获取并分析数据，而协调护理则让医生在整个月内对患者进行干预和指导（理想情况下应基于医生对远程监测数据分析所得的洞察）。
这显然是值得在60天公众意见征询期内听取利益相关方意见的问题。美国医学会及其数字医疗支付咨询小组（该专家组最初参与制定了远程患者监测代码）或许有必要澄清：这些代码是否确实要求执业医师每月至少花费20分钟通过音频或视频与患者沟通。 对该编码描述及意图的更合理解读应是：与患者的互动沟通虽计入20分钟最低时长，但执业医师也可将审阅分析患者远程患者监测数据、据此调整护理管理方案所耗时间纳入计时范围。
7. 哪类转轮设备符合医疗保险的规定？
远程患者监测（RPM）设备必须符合《联邦食品、药品和化妆品法案》第201(h)条对医疗器械的定义。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在《CPT编码手册》中未发现任何条款要求RPM设备必须获得FDA批准，尽管此类批准可能较为妥当。 CMS亦未发现规定远程患者监测设备必须由医师开具处方的信息，但根据具体医疗设备特性，此类处方要求可能存在。CMS明确指出，该设备应以数字化方式（即自动上传）传输患者生理数据（患者不得自行记录和/或报告数据）。 与向医保受益人提供的任何服务相同，使用远程患者监测设备数字化采集并传输患者生理数据，必须对诊断或治疗患者疾病/损伤、或改善畸形肢体功能具有合理性与必要性。此外，该设备所采集传输的生理数据须具备可靠性与有效性，以支持对患者健康状况的评估，从而制定并管理治疗方案。
8. RPM设备每月必须监控多少天？
CPT条款规定，在30天周期内必须进行至少16天的监测，方可申报CPT编码99453和99454。 CMS声明，这两项编码在30天周期内对同一患者不得重复申报。CMS指出CPT条款暗示：即使为患者提供多台医疗设备，所有相关服务在30天周期内每名患者仅可申报一次，且须满足至少收集16天数据的要求。 CMS同时指出，CPT 99453代码仅可在单次诊疗周期内申报一次，其中"诊疗周期"定义为"自远程生理监测服务启动时开始，至达成预定治疗目标时结束"。
9. RPM实践费用代码有哪些？
仅涉及诊疗费用的两项编码（99453和99454）的定价涵盖临床人员时间、耗材及设备成本，包括远程监测典型案例所需的医疗器械。CPT编码99453的定价反映临床人员指导患者及/或护理人员使用一种或多种医疗器械所耗费的时间。 CPT代码99454的定价包含向患者提供的医疗设备及设备编程服务（用于重复监测）。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）明确指出：提供给患者用于采集生理数据的医疗设备应视为器械，因此属于该代码的直接诊疗费用构成要素。服务提供者应始终咨询认证的计费与编码专业人员，确保医疗保险设备计费的合规性。
10. 什么是 RPM 监控和管理代码？
这是CMS首次就远程患者管理（RPM）项目提供指导的又一例证，其中明确了该项目的"事件顺序"。CMS指出，在分析和解读患者远程采集的生理数据后，RPM的下一步是基于数据分析结果制定治疗方案。 此时，医师需与患者共同制定治疗方案，并持续管理该方案直至达成预定治疗目标，此即护理阶段的终结。CPT编码99457及其附加编码99458分别描述了远程患者管理相关的治疗服务与管理服务。 这意味着99457和99458代码必须在初始30天监测期结束后方可计费，而非在同一时间段内同时计费。 然而，CMS并未提供如此细致的说明，也未阐明远程患者监测代码之间是否存在相互依赖关系——例如当未满足99453或99454代码的必要要素时（如仅进行15天监测），是否仍可单独申报99457或99458代码。
下一步该怎么做？
对远程患者监测（RPM）感兴趣的医疗服务提供者、科技公司及虚拟医疗创业者，应考虑就拟议规则提交意见。意见不仅可针对医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的提案或澄清内容，亦可就CMS未涉及的问题提出反馈请求。CMS将征集对该拟议规则的意见至2020年9月底下午5时截止。 任何人士均可通过此链接以电子方式提交意见（可选择匿名或实名提交）。亦可邮寄至以下地址提交书面意见：
- 普通邮件：美国卫生与公众服务部医疗保险和医疗补助服务中心，收件人：CMS-1734-P，邮政信箱8016号，巴尔的摩市，马里兰州21244-8016。
- 隔夜快递：美国卫生与公众服务部下属联邦医疗保险和医疗补助服务中心，收件人：CMS-1734-P，邮政信箱C4-26-05，马里兰州巴尔的摩市安全大道7500号，邮编21244-1850（仅限隔夜快递）。
如果通过邮件提交，请务必留出时间，以便在截止日期前收到意见。
结论
CMS提出的规则将提升远程患者监测服务创造收入和改善患者护理体验的能力。我们将持续关注CMS发布的任何可能影响或提升远程患者监测机遇的规则变更或指导意见。
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