当前执法趋势的隐含影响

本文 最初发表于《今日医疗商业》，经授权转载于此。

打击医疗欺诈数十年来始终是美国政府的重中之重。随着时间推移，诸多趋势逐渐显现，既反映政府政策重点，也折射医疗行业变革的现实。这些趋势可能暗藏隐忧。以下是当前备受关注的三项趋势及其各自不那么显而易见的深层影响：

与薪资保护计划相关的举措

首先明确一点：美国政府将重点打击那些在新冠疫情期间不当利用薪资保护计划（PPP）的实体，例如通过虚假申报资金需求、重复申领（从多个救助计划中获取资金支付相同开支）或挪用所获资金等手段。 

但我们预计将出现一个不太明显的趋势：PPP欺诈将作为附加索赔出现在各类欺诈行为中。PPP申请要求每位申请人声明："申请人未从事任何违反联邦、州或地方法律的非法活动。" PPP借款人申请表。因此， 例如当某实体因违反《虚假索赔法》被指控时，若该实体曾获得PPP资金，我们预计政府执法机构及举报人（吹哨人）将追加指控：该实体在PPP申请中作出"未从事任何违反联邦、州或地方法律的非法活动"的声明时存在欺诈行为。  这意味着《虚假索赔法》案件中追索的三倍赔偿（即3倍损害赔偿）不仅涵盖医疗保险资金（常规案件情形）的损失，还包括所获PPP资金损失，以及每项"虚假"PPP申请所对应的附加罚金。

打击远程医疗欺诈 

正如本行业所熟知，远程医疗产业在过去一年半里经历了迅猛发展。早在新冠疫情爆发前，该领域就已受到政府日益关注，而某些操作手段至今仍是政府监管的焦点。  仅看近期多起针对远程医疗高管的刑事指控：据司法部通报，涉案人员涉嫌"向医生和执业护士支付报酬，要求其开具不必要的耐用医疗设备、基因检测及其他诊断检测项目，以及止痛药物——这些处方要么未经任何患者接触，要么仅通过与素未谋面的患者进行简短电话沟通便开具"。司法部新闻稿。   

撇开显而易见的风险点不谈，我们预计远程医疗领域将出现更多隐蔽欺诈的指控，尤其在《虚假索赔法》案件中。我们认为这一趋势已然显现——司法部在审查密封的《虚假索赔法》案件时，以及在其自身举措和执法重点中均已注意到。  例如，我们预计将出现以下欺诈指控：在需要视频的情况下使用纯音频远程医疗服务；在需要面诊的情况下通过远程医疗提供服务并收取费用；以及在公共卫生紧急状态期间实施但现已失效的豁免政策下继续运营。  《虚假索赔法》及医疗欺诈刑事调查可能历时数月乃至数年；即便医疗机构已调整实践以符合远程医疗规则的变更与更新，其行为仍可能受到审查。

针对提交给私人保险公司的索赔的执行措施

至少在过去几年间，我们目睹了针对私营保险公司欺诈性索赔案件的激增——这些索赔依据《联邦医疗保险优势计划》或州法律的衍生条款提交，且涉及政府资金。我们预测，在不涉及政府资金的情况下，针对私营保险公司的欺诈性索赔案件也将呈现隐匿增长趋势。  虽然仅有两个州制定了专门禁止欺诈私营保险公司的法规（加利福尼亚州的《保险欺诈预防法》和伊利诺伊州的《保险索赔欺诈预防法》），但其他州法和联邦法律同样适用，侵权法理论亦可援引。此外，政府可依据邮件欺诈和电信欺诈刑事法规，对针对公共及私营实体实施的欺诈行为提起诉讼。

诚然，医疗保健行业的参与者一直是政府执法关注的重点对象，而这些趋势仅是问题的一部分。合规与风险管控是抵御这些趋势影响及任何政府审查的关键。正如企业可采取前端风险管控和主动措施来降低风险敞口，当面临上述任何趋势或其他审查时，企业通常也能采取相应的防御措施。