劳工部正审查健康计划的事前授权规则是否符合心理健康平权要求——详见劳工部针对健康计划的五大非量化"警示信号"

2022年1月25日，美国劳工部（"DOL"）、财政部及卫生与公众服务部（"相关部委"）向国会提交了关于《心理健康平等与成瘾治疗公平法案》（"MHPAEA"）合规情况的报告（"本报告"）。 背景说明：2021年《综合拨款法案》（"CAA"）要求医疗计划和健康保险发行机构必须记录其如何将非量化治疗限制（"NQTLs"）应用于心理健康和物质使用障碍（"MH/SUD"）服务，且该限制方式须与医疗/外科服务保持一致。 本报告重点阐述了计划与保险公司如何满足这项新的比较分析要求。有关《综合拨款法案》非量化治疗限制比较分析要求的详细内容，请参阅我们先前发表的文章（点击此处查阅）。报告全文可在此处获取。

劳工部向医疗计划和健康保险发行机构发出156封函件，要求对216项独特的非合格长期福利（NQTL）进行比较分析。该部门指出，最初提交的比较分析材料均未包含充分信息，原因包括未能充分描述NQTL细节，以及未能证明书面规定与实际操作中的NQTL具有同等效力。 在给予计划方和承保商补充材料的机会后，劳工部向30家计划方和承保商发出函件，初步判定其中48项NQTL不符合规定。以下是劳工部认定不符合规定的五类最常见NQTL：

1. 限制或排除应用行为分析疗法或其他治疗自闭症谱系障碍的服务；
2. 计费要求——持照精神卫生/物质使用障碍服务提供者仅可通过特定类型的其他服务提供者向本计划提交账单；
3. 限制或排除针对阿片类药物使用障碍的药物辅助治疗；
4. 预授权或预认证；以及
5. 对精神健康/物质使用障碍状况限制或排除营养咨询服务。

1. 应用行为分析法治疗自闭症

针对应用行为分析疗法（ABA）及类似自闭症治疗服务的排除条款，常成为针对保险计划和承保方的诉讼焦点，指控其违反《雇员退休收入保障法》受托责任及《精神健康平价法案》。 除将ABA限制或排除列为劳工部认定最常见的不合规非合格条款外，该部门还特别指出：取消ABA疗法排除条款正是《精神健康平价法案》审计及整改计划在保护计划参与者、实现法案立法宗旨方面产生重大影响的典型范例。 目前在计划中对自闭症治疗的ABA及类似服务设置排除或限制的计划发起人，应审慎评估相关条款是否符合MHPAEA要求。

2. 精神卫生/物质使用障碍服务提供者的计费要求

某些计划要求心理健康/物质使用障碍（MH/SUD）服务提供者必须通过其他提供者或特定渠道向计划方提交账单，才能获得全额（或部分）服务报销。若医疗或外科服务提供者在提供同等非MH/SUD服务时不受此类限制，则针对MH/SUD提供者的此类限制很可能引发《心理健康平价法案》（MHPAEA）合规问题。 计划发起方应仔细审查针对不同类型服务提供者的差异化计费实践，确保其不违反《精神卫生平权法案》的要求。

3. 阿片类药物使用障碍的治疗药物

劳工部发现的第三大常见不合规非合格福利条款（NQTL），是排除或限制阿片类药物使用障碍的药物辅助治疗覆盖范围。与行为分析疗法（ABA）类似，劳工部明确指出该条款是《精神健康平价法案》（MHPAEA）审计及整改计划产生重大影响的领域范例。鉴于美国面临的阿片类药物危机，药物使用障碍（SUD）治疗已成为执法重点。 计划发起方应审慎评估针对阿片类药物使用障碍处方药（单独或与其他服务组合使用）的任何承保限制或排除条款，确保其符合《精神卫生平权法案》要求。

4. 预授权

预授权（亦称事前授权或预认证）是几乎所有医疗保险计划都采用的非合格治疗限制（NQTL）。相关部门此前已明确表示，预授权类NQTL属于执法重点领域（参见《关于心理健康与物质使用障碍平权实施及2021年综合拨款法案的常见问题解答》第8问及第45部分）。 当预授权要求未平等适用于心理健康/物质使用障碍服务与医疗/外科服务时，便会引发争议。例如，若某计划要求住院治疗机构的治疗需经预授权，却不对专业护理机构的治疗设置此要求，则预授权制度很可能未实现平等适用。 劳工部特别指出，取消针对所有心理健康/物质使用障碍福利的统一预授权要求，正是《心理健康平权法案》审计及整改计划产生重大影响的领域之一。计划发起方应仔细审查其预授权要求，确保符合《心理健康平权法案》规定，且对心理健康/物质使用障碍福利的预授权要求不应比医疗/外科福利更为严格。

5. 精神健康/物质使用障碍状况的营养咨询

劳工部发现的第五大常见违规非合格福利条款，是排除或限制针对心理健康/物质使用障碍（MH/SUD）状况的营养咨询覆盖范围。若某计划为糖尿病等医疗/外科状况提供营养咨询保障，却不涵盖神经性厌食症或神经性贪食症等心理健康/物质使用障碍状况，则该计划很可能不符合《心理健康平价医疗法案》（MHPAEA）要求。 劳工部特别指出，此类违规案例充分体现了《心理健康平权法案》审计及整改计划的重大影响——某保险机构的整改计划就涉及超过120万参保人。计划发起方应全面审查营养咨询服务的限制条款，确保其在医疗/外科疾病与心理健康/物质使用障碍疾病的覆盖中保持平等适用。

摘要

该报告对计划及发行方遵守非合格长期（NQTL）比较分析要求的深入探讨，为计划发起人开展和修订自身NQTL分析提供了诸多有益见解。鉴于劳工部未来在NQTL比较分析要求中仍将重点关注此处所述的五大常见违规领域，计划发起人应考虑对这些方面给予更多关注。