13号星期五并非全然不祥。2024年9月13日，美国第八巡回上诉法院就备受瞩目的"美国诉霍尔特案"作出裁决，维持密苏里西区法院对医疗保险优势计划诉讼的驳回——此案对医疗管理方（尤其是保险公司、保险经纪人和保险营销机构）而言实属胜诉。 本案表明，并非所有监管违规行为都会导致《虚假索赔法》(FCA)责任。
作为背景信息，在医疗保险优势计划中，保险公司被允许与持牌且经任命的经纪公司签订合同，以销售医疗保险优势计划。 保险公司根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）批准的最高佣金限额，按合同约定费率向经纪公司支付每份投保申请的佣金。而保险公司则从CMS处获得每位参保受益人的报酬。保险公司有责任确保签约经纪公司遵守所有法规，包括认证要求及营销禁令等规定。[1]
在本案中，举报人（根据《虚假索赔法》提起诉讼的个人原告）——一名前保险代理人——指控保险经纪公司Medicare Medicaid Advisors, Inc.（MMA）及多家保险公司违反了《虚假索赔法》。举报人指控存在三项营销违规行为：
- MMA通过从事非法商业行为，违反了医疗保险优势计划的营销规定；[2]
- MMA伪造了代理认证；[3]
- MMA实施了一项"星级评定"计划，旨在避免受益人直接向承保商或医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）投诉（据称该计划降低了CMS收到的针对承保商的投诉数量，从而获得了更高的星级评定）。
第八巡回法院驳回了举报人的诉求，支持承运商和经纪公司被告。该巡回法院认定，所指控的营销违规行为对CMS与承运商签订的合同不构成实质性影响。 法院在简要论述后同时认定：(i) 诉状未满足《联邦民事诉讼规则》第9(b)条的具体性标准；(ii) 政府未收到任何索赔主张；(iii) 驳回举报人的重新审议动议——从而最终驳回本案。
三项指称的违规行为均不构成政府付款决策的关键因素。
本案将最高法院在《Universal Health Servs., Inc.诉美国政府代理人Escobar案》（579 U.S. 176 (2016)）中的裁决置于核心位置。根据Escobar案原则，举报人必须证明轻微、技术性甚至重大监管违规行为对政府支付决策具有实质性影响，方能维持其诉讼主张。 在判定违规行为是否对政府支付决策具有实质影响时，第八巡回法院采纳了第三及第六巡回法院提出的三项非穷尽性考量因素：
- 政府是否已明确将争议的法律要求指定为付款条件（“付款条件因素”）；
- 所指称的违约行为是轻微或无关紧要的，还是触及承包商与政府之间协议的实质（“协议实质因素”）；以及
- 无论政府是否在明知存在违规行为的情况下仍持续支付款项，或在多数情况下如此行事。
针对上述三项指控，巡回法院认定第三项因素为"中立"，因举报人未能提供政府在发现涉嫌违规行为后采取行动的实例。此外，巡回法院认定CMS与承运商之间合同的"本质"在于为符合条件者提供医疗服务，因此在该背景下评估了第二项因素。
涉嫌营销计划
巡回法院认定，不存在要求承运人或其代理人必须遵守联邦医疗保险营销规定才能获得付款的支付条件。因此，该支付条件因素不符合所指控营销计划的实质性要求。
关于第二个因素，法院同时认定MMA未遵守营销法规的行为并不涉及CMS与承运商合同的"本质"。法院指出，相关法规并未要求CMS因承运商代理人违反营销规定而对其实施制裁；相反，CMS拥有酌情权，可基于承运商"实质性"违反规定的要求对其实施制裁。参见 《联邦法规汇编》第42卷第422 .510 (a)(4)(vii)条（规定若承运方"实质性地未能遵守[营销与监督]要求"，CMS可终止与其的合同（强调部分为原文所加））。
CMS的自由裁量权与法规中"实质性"限定词的结合，均表明这些法规并未触及承运商与CMS合同的核心——即营销方案并未触及承运商为符合资格者提供医疗服务的协议本质。
鉴于三项因素中有两项均不利于认定重大性，巡回法院裁定MMA被指控违反营销法规的行为对CMS与承运商的协议不构成重大影响。
涉嫌虚假认证计划
关于虚假认证指控，巡回法院并未明确裁定如何衡量付款条件因素。 相反，法院承认存在两种考量方式：一是CMS向承运商的付款是否附有要求承运商经纪人使用认证代理人的规则；二是是否存在禁止承运商将CMS拨款用于支付使用非认证代理人的经纪人的法规（例如付款条件是否基于政府资金的直接或间接接收方）。法院认为付款条件因素应侧重于重要性原则。
然而，关于议价因素的本质，巡回法院迅速认定相关法规要求承运人必须扣留支付 给使用未经认证代理人的经纪人的款项，而医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）则仍会向承运人付款，即使该承运人依赖未经认证的代理人。参见 《联邦法规汇编》第42卷第422 .2274(d)(1)(i)条。
在有利因素、不利因素与中立因素各占一席的情况下，巡回法院认定该代理认证机制在《虚假索赔法》框架下不具实质意义。
涉嫌星级评分计划
在意见书最短的段落中，法院同时认定该星级评定方案对CMS的支付决定无关紧要，理由在于：(1)法院未发现任何规定要求CMS根据承运商遵守星级评定法规的情况来决定支付金额；(2)星级评定体系并非与承运商签订合同以向符合资格者提供医疗服务的核心要素。
为何此案至关重要？
本案为分析医疗保险优势计划案件中的实质性问题提供了路线图。鉴于政府在承保方存在轻微、无关紧要且不构成实质性违规的情况下，仍持续支付其医疗福利费用且显然不会停止支付，此类违规行为不能作为《虚假索赔法》责任的依据。 这并非意味着此类违规行为可逍遥法外；相反，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）拥有充分执法权限对承保商实施制裁，包括：暂停未来计划注册；暂停向注册通知后加入的受益人支付费用；中断通讯；以及处以罚金。详见《 联邦法规汇编》第42卷第422 .750(a)条。 但正因CMS掌握这些手段且可自主决定使用时机与方式，举报人必须超越单纯指出违规行为，方能满足《反欺诈法》及Escobar案确立的实质性标准。
我们正密切关注该领域不断发展的判例法，以了解法院如何协调医疗保险优势计划的实际运作与《反欺诈法》的要素。我们将通过《今日医疗法》栏目向客户及合作伙伴通报相关进展。
我们正密切关注上文脚注所述的德克萨斯州北区案件，该案件将影响代理人-经纪人的佣金结构。同时，我们的医疗保健业务团队正等待美国卫生与公众服务部监察长办公室（OIG）针对医疗保险优势计划发布的行业细分合规计划指南——监察长办公室已声明该指南将于2024年发布。
想了解更多关于医疗保险优势计划、管理式医疗诉讼和《虚假索赔法》的信息吗？
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[1]2024年4月最终规则中关于代理人-经纪人报酬的CMS法规修订，因德克萨斯州北区联邦地区法院的待决裁决而暂缓实施。详见 "受益人选择美国人诉HHS案"（案号4:24-cv-00439）及"医保选择委员会诉HHS案"（案号4:24-cv-00446）。 具体而言，法院于2024年7月3日颁布初步禁令，在诉讼期间暂停§§422.2274(a)、(c)、(d)及(e)条款与§§423.2274(a)、(c)、(d)及(e)条款修订内容的生效日期。详见 《联邦公报》第89卷第30448页 （2024年4月23日）。更多信息可参阅医疗保险药品与健康计划合同管理组2024年7月18日发布的备忘录，内容涉及2025合同年度代理商与经纪人报酬标准、 提交要求及培训考核规定，详见 https://www.cms.gov/about-cms/information-systems/hpms/hpms-memos-archive-weekly/hpms-memos-wk-3-july-15-19。
[2]涉嫌违法的商业行为包括以下内容：(1) 通过电话推销和上门推销方式销售医疗保险优势计划；(2) 使用虚假潜在客户清单来促成或合理化销售电话；(3) 向受益人作出虚假陈述；(4) 使用《白页》移动应用程序在同一区域内查找符合医疗保险年龄的个人及其他潜在客户； (5) 实施"频繁转保"行为，即诱导受益人更换计划以获取佣金；(6) 强推受益人加入MMA偏好的医疗保险优势计划；(7) 在年度注册期外为受益人办理参保；(8) 未核查参保人是否符合收入限制，即为其办理联邦补贴的额外援助计划。
[3]据称，MMA明知其代理人未获得销售医疗保险优势计划的完全认证，却虚假宣称其代理人具备该资质。
