反回扣法前提的虚假索赔案件：第一巡回法院支持"但凡没有"因果关系标准

目前比分为3比1，第一巡回法院（2025年）与第六巡回法院（2023年）及第八巡回法院（2022年）的裁决立场一致。 （2022）巡回法院的立场，认定联邦《反回扣法》（AKS）2010年修正案中"源于"一词的含义，要求在基于AKS的《虚假索赔法》（FCA）案件中必须满足"若非如此则不会发生"的因果关系。 这是第三个巡回法院对2018年第三巡回法院判决提出异议。该判决认为"源于"一词仅要求政府（或举报人）证明"被指控回扣与所获医疗服务之间存在关联"。

值得注意的是，2023年10月，最高法院拒绝审理第六巡回上诉法院的案件。因此，关于因果关系的巡回法院分歧仍在持续——所有当事方都应了解其所在地区的适用判例法。

背景介绍

2010年，国会修订《反回扣法》，规定任何包含违反该法所致 项目或服务的医保索赔，均构成《虚假索赔法》意义上的虚假或欺诈性索赔。十五年后的今天，法院仍在持续探讨这项修订对《虚假索赔法》案件的法律影响。

在第一巡回法院审理的美国诉瑞杰制药公司案中，起诉书指控瑞杰制药将资金注入独立慈善基金会"慢性病基金"，专门用于报销患者使用其产品艾力雅（Eylea）的自付费用，此举违反了《反回扣法》。据称，由此产生的医保索赔因这些非法回扣而受到污染，违反了《虚假索赔法》。

本案由马萨诸塞州地区法院首席法官塞勒审理。此前三个月，该地区另一位法官罗伯特·布莱克（ ）裁定"若非"因果关系并非《虚假索赔法》中反向索赔条款（AKS）案件的因果关系标准。而塞勒首席法官在再生元案（Regeneron）的判决书中认定"若非"标准适用于AKS案件，并驳回了政府提出的即决判决动议。首席法官塞勒明确指出第三巡回法院的判决不具约束力，并强调"仅需关联"标准"脱离了法律条文的实际表述及基本立法解释原则"。该案随后被上诉至第一巡回法院。

2024年7月22日，第一巡回上诉法院就反回扣法（AKS）为基础的《虚假索赔法》（FCA）诉讼中因果关系的适宜认定标准举行了口头辩论。上诉的具体争议点在于：根据《虚假索赔法》，某项索赔是否仅在"若非回扣则 不会包含相关 项目或服务 "的情况下 ，才可认定为"源于回扣"。 2025年2月18日，第一巡回法院在《美国诉瑞杰纳隆制药公司案》 中作出裁决，驳回 政府主张，认定反回 扣法违规行为必须构成争议索赔的"但凡没有"因果关系。

再生元公司的反事实因果关系

最高法院的判例衍生出一个默认假设，即"源于"一词要求采用"在通常情况下"的但凡因果关系标准。虽然这并非不可改变的规则，但任何偏离典型解读的做法都需要有依据支撑。

Regeneron主张应采用"但凡"因果关系标准，且没有理由偏离该标准解释。具体而言，Regeneron认为根据2010年《反回扣法》修正案，政府承担证明违反《反回扣法》的行为确实导致医疗服务提供者 提供不同医疗服务（从而导致虚假索赔）的举证责任。换言之，若非存在被指控的回扣行为，该索赔本不会被提交。

与此同时，政府辩称这正是常规做法不适用的情况，并列举了三点理由：

1. 反回扣法本身并不要求证明：若非所提回扣的诱因，政府本不会支付该索赔。
2. 国会无意通过在2010年反回扣法修正案中引入"但凡"因果关系要求来改变虚假认证判例法。
3. 2010年《反欺诈性医疗法案》修正案的立法历史表明，其支持的并非"但凡"因果关系。

上述论点均未能说服第一巡回上诉法院，该法院认定"没有令人信服的'文本或语境'理由足以推翻默认推定——即2010年修正案中使用的'导致'一词确立了'但凡'因果关系标准"。因此，第一巡回上诉法院裁定政府必须证明非法回扣是提交索赔的"但凡"原因。

展望未来

尽管各巡回法院普遍支持以"若非如此则不会发生"的因果关系认定《虚假索赔法》反向索赔案件，但仍有若干巡回法院尚未表态，且与第三巡回法院存在分歧。除非最高法院受理因果关系案件的上诉许可，否则在缺乏权威判例的情况下，各地区法院对这类问题的处理方式仍将持续存在差异。 政府律师与举报人律师团或将持续尝试不同理论框架，期待法院采信其主张，这可能导致地区法院间出现分歧，并在巡回法院层面形成更深层的对立。

观察者和相关方将密切关注该领域判例法的演变，以了解法院如何调和不同巡回法院间的分歧。

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