联邦医疗保险计划持续面临长期财务压力，这源于通胀对医疗成本的影响以及日益壮大的婴儿潮一代老龄化浪潮。联邦医疗保险信托基金——常被视为保障医疗可负担性的基石——长期存在着众所周知的融资难题。该基金覆盖联邦医疗保险A部分服务，包括住院医疗服务、临终关怀以及住院后的专业护理服务。 随着2010年《平价医疗法案》（ACA）的通过，该基金的预期偿付能力风险有所改善。该法案通过降低医疗保险优势计划组织的支付额度、实施医疗损失比率等措施，在多方面优化了资金配置。然而在2018至2023年间，基金仍面临严峻的短期偿付风险。目前预计该基金将在2036年耗尽。[1]
在经济衰退的背景下，过去二十年见证了基于价值的医疗报销模式的惊人增长，包括《平价医疗法案》通过后联邦医疗保险共享节省计划（MSSP）的迅猛发展、联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）下属联邦医疗保险和医疗补助创新中心（CMMI）的建立， 以及CMMI在后续几年测试的更窄范围替代支付模式（APMs）的开发（例如即将到期的实现公平、可及性与社区健康责任医疗组织模式（ACO REACH）和最新的基于诊疗过程的支付模式——转型诊疗过程责任模式（TEAM））。这些支付模式在提升医疗质量和效率的同时，降低了医疗保险计划的总体成本。
事实上，在早期经济成果的基础上，拜登政府领导下的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）设定了目标：到2030年，所有拥有医疗保险A部分和B部分的按服务收费的受益人以及绝大多数医疗补助受益人，都将建立以医疗质量和总成本为导向的责任医疗关系。[2]这一转型预计将产生可观的节省，从而为基金提供支撑。 CMS报告显示，2023年医保共享节省计划实现净节省21亿美元。[3]此外，医保优势计划的参保趋势正向此方向转变——截至2024年9月，50.5%的医保参保者加入了C部分医保优势计划，较2019年的39%显著提升。[4]
支付模式包含多项功能与创新，但总体旨在支持"四重目标"——这是对《平价医疗法案》通过期间广受关注的"三重目标"的调整，以提升医疗服务提供者的满意度。基于该政策框架的最新发展，是将人群健康计划扩展至解决健康不平等问题。
近年来，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）通过提升对健康不平等的认知，着力解决服务不足社区中存在的系统性健康差异问题——这些社区往往具有共同特征（如残疾或种族因素）。基于大量实证研究，CMS将健康公平性与服务不足社区的健康差异问题相联系，这些社区居民遭受可预防健康问题的频率或严重程度，均高于社区外人群。 自2023年起，CMS在联邦医疗保险共享节省计划中引入健康公平调整机制，激励医疗服务提供者为服务不足人群或双重资格受益人提供优质医疗服务。[5]自2025年起，医疗保险与医疗补助创新中心（CMMI）为参与ACO REACH模式的责任医疗组织（ACOs）提供健康公平基准调整，该调整与特定区域的社会经济数据挂钩。
与此相关的是，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）日益认识到，为医疗保健服务的非医疗方面提供保障对于减少健康不平等具有重要意义。CMS鼓励医疗服务提供者关注影响个体的健康社会决定因素（SDOH）及特定健康相关社会需求（HRSN），以促进更佳的健康结果。 例如，CMMI的"强化肿瘤学模式"自启动之初就积极纳入社会决定因素，要求参与者筛查健康相关社会需求，报告患者人口统计数据（如种族、族裔、语言、性别认同），并制定计划以实施循证策略，弥合所负责患者群体的健康公平差距。
尽管梅赫梅特·奥兹博士（截至2025年3月中旬的CMS领导职位提名人选）是医疗保险优势计划的坚定支持者，并表示希望改革该计划的部分商业运作模式，但尚不清楚新上任的特朗普政府在重掌CMS后将如何看待并应对这些趋势。 不过我们预计，CMS将考量这些趋势形成的经济背景，以及由此产生的数据显示：在不牺牲覆盖范围或质量的前提下，可降低医疗保险计划的总支出。 无论是医疗保险补充计划（MSSP）还是医疗保险与医疗补助创新中心（CMMI）发起的替代支付模式（APMs），这些支付模式均由CMS通过与私营保险公司、医疗责任组织（ACO）及医疗服务提供者签订合同来实施，且通常按日历年度运行。因此我们预计重大变革将推迟至2026年，以便相关方有充足准备时间。
[1]2024年度报告，联邦医院保险和联邦补充医疗保险信托基金受托人委员会（2024年5月6日），详见https://www.cms.gov/oact/tr/2024（另需注意，该基金2024年初资产规模为2088亿美元，预计仅能覆盖2024年预期支出的50%，未达到受托人建议的100%最低覆盖率标准。）
[2]奇基塔·布鲁克斯-拉苏尔与蔡丹尼尔，《医疗补助计划与儿童健康保险计划（CHIP）的战略愿景》，《健康事务》（2021年11月16日），详见https://www.healthaffairs.org/content/forefront/strategic-vision-medicaid-and-children-s-health-insurance-program-chip。
[3] 新闻稿：联邦医疗保险共享节省计划持续实现显著节省并提供高质量医疗服务， 联邦医疗保险和医疗补助服务中心（2024年10月29日）https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/medicare-shared-savings-program-continues-deliver-meaningful-savings-and-high-quality-health-care（最后访问日期：2025年2月8日）。
[4]联邦医院保险和联邦补充医疗保险信托基金董事会2024年度报告（2024年5月6日），详见https://www.cms.gov/oact/tr/2024； 《2020年医疗保险优势计划焦点：首期观察》，凯撒家庭基金会（2019年10月），详见https://files.kff.org/attachment/Data-Note-Medicare-Advantage-2020-Spotlight-First-Look。
[5] 新闻稿：2021年联邦医疗保险共享节省计划为联邦医疗保险节省逾16亿美元，持续提供高质量医疗服务， 卫生与公众服务部（2022年8月30日）https://www.hhs.gov/about/news/2022/08/30/medicare-shared-savings-program-saves-medicare-more-than-1-6-billion-in-2021-and-continues-to-deliver-high-quality-care.html。
