本博客回顾了适用于新泽西州和纽约州风险承担实体（RBE）的监管要求。新泽西州与纽约州在风险承担实体的注册与监管以及医疗服务提供者网络活动方面展现出截然不同的监管路径。本博客属于富乐律师事务所风险承担实体系列（详见我们的 导论 ，发布于2024年11月18日）。
多种包含财务风险的RBE报销模式可能触发新泽西州对组织化医疗服务体系（ODS）执照的要求，以及/或纽约州对独立执业协会的审批要求。具体而言，正如我们在 简介所述，此类模式可能包含传统或全额人头费结构（如对提供的医疗服务承担财务责任）、捆绑式及事件式结构或其他替代性支付模式（如对特定健康状况或治疗的医疗服务承担财务责任）、共享节余、收益分享及其他收益或损失风险结构（如对总医疗成本或医疗损失率达成目标承担财务责任）。
新泽西州
新泽西州将与承保方签订合同、在承保方福利计划下提供或安排提供医疗保健服务或福利的组织归类为ODS[1]。承保方包括保险公司、医院服务公司、医疗服务公司、健康服务公司及健康维护组织。ODS通常会召集持照医疗保健提供者组成提供者网络，以支持其与承保方的合同。 根据是否承担承保方的财务风险，ODS需获得认证或执照。承担财务风险的ODS必须取得执照；否则，若ODS不以承担财务风险为前提获得报酬（例如采用按服务收费模式的持证医疗服务提供者组成的提供者网络），或被认定仅承担微不足道的风险，则需获得认证。[2]
指定服务提供商（ODS）可能包括首选供应商组织、医师医院组织或独立执业协会。[3]然而，仅签约提供药品服务、病例管理服务或员工援助计划服务的机构可能无需执照或认证。此外，根据定义，持照医疗机构及医疗服务提供者不属于指定服务提供商范畴。[4]
申请ODS执照或认证时，机构须向新泽西州银行与保险部提交按规定格式填写的申请表，并附上组织文件副本、标准合同表格，以及仅针对执照申请的财务信息。[5]与认证ODS不同，持牌ODS必须遵守基于风险的资本、流动性、最低净资产及法定最低存款要求；同时满足其他财务标准，并履行适用于州许可保险公司的常规持续报告与披露义务。[6]
无论是否获得认证或许可，废弃物处理服务商（ODS）必须满足最低标准，方可在与承运商签订的合同下履行职能。[7]这些标准与承运商自行履行此类职能时需遵守的标准相似。
纽约
纽约州将通过与"管理式医疗组织"(MCO)和/或工伤赔偿优先医疗服务机构或其成员签订合同，召集持照医疗服务提供者组成医疗服务网络的组织，归类为独立执业协会(IPA)。[8]MCO包括健康维护组织或其他为个人或团体安排、提供或提供综合医疗服务计划的个人或实体。
在成立或运营之前，独立执业协会（IPA）必须获得纽约州卫生部（Department of Health）的批准。卫生部要求提交特定信息，例如拟成立IPA的联系信息、组织架构及运营信息。IPA成立要求的核对清单详见此处。[9]值得注意的是，独立执业协会的注册证书或组织章程必须包含"独立执业协会"或"IPA"字样，明确授权开展医疗服务提供者网络活动，并载明规定授权条款、禁止活动及纽约州教育厅与金融服务厅的相关批准文件。[10]此外，某些针对医疗管理组织（MCO）合作的特定要求将由MCO承担。[11]
任何计划在纽约州开展风险分担业务的独立执业医师协会（IPA），必须向卫生部及金融服务部（下设保险监管局）证明其具备承担风险的财务责任能力和资质。该资质审查涵盖对拟议风险分担方案的评估，包括保险安排、止损机制、储备金或其他保障措施，以确保能够履行对管理式医疗组织（MCO）、参与医疗机构及参保人的义务。[12]风险分担指"医疗服务提供者或独立实践协会通过人头费协议或其他机制，在合同中承担责任，从而从管理式医疗组织处接管为其参保人提供特定医疗服务的财务风险"。
结论
随着医疗业务实体（RBEs）的发展，其重要性已远超早期作为独立医生诊所联合谈判支付方合同的初始定位。如今，新泽西州消耗性气体许可证或认证以及纽约州独立实践机构（IPA）的批准要求日益关键，这些实体已成为网络开发和支持支付方委托职能的重要参与者。
各州对RBE运营的监管框架存在差异，其适用性可能因RBE的具体产品、服务及合作关系而有所不同。我们建议仔细核查RBE的运营活动及合作关系是否符合运营所在州的适用要求。
了解这些要求对RBE机构至关重要，对可能间接受到监管影响的上下游签约实体同样重要。例如，新泽西州规定医疗服务提供商协议条款必须满足特定要求[13]，而纽约州的医疗管理组织不得与未经纽约州卫生部、教育部及金融服务部批准的独立实践协会签订合同[14]。
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[1]新泽西州法规 § 17:48H-1。
[2]新泽西州法规 § 17:48H-1；新泽西州行政法规 § 11:22-4.3(c)。
[3] 参见《新泽西州法规》第17:48H-1条。
[4] 参见 《新泽西州 行政法规》第11:22-4.2条。
[5]新泽西州法规 §§ 17:48H-2、17:48H-3、17:48H-11、17:48H-12；新泽西州行政法规 §§ 11:22-4.4、11:22-4.5。
[6] 参见，例如，《新泽西州行政法规》第11:22-4.8条、第11:22-4.9条。
[7]新泽西州法典第17:48H-33条（经认证和许可的ODS须遵守新泽西州法典第26:2S-1条及后续条款规定的承运人标准）
[8]《纽约州法规汇编》第10卷第98-1.2条。
[9] https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/hmoipa/ipa_formation_requirements.htm（最后访问日期：2025年1月12日）。
[10]《纽约州法规汇编》第10卷第98-1.5(b)(6)(vii)条。
[11] 参见例如《纽约州法规汇编》第10卷第98-1.18条。
[12]《纽约州法规汇编》第10卷第98.1-2条、第98.1-4条。
[13] 参见 《新泽西州 行政法规》第11:24B-5.1至11:24B-5.7条。
[14] 参见 《纽约州法规汇编》第10卷第98-1 .5(b)(6)(vii)条。
