在本期节目中，福里律师事务所（Foley）医疗保健业务组合伙人贾娜·科拉里克（Jana Kolarik）与PYA首席财务官兼管理合伙人安吉·考德威尔（Angie Caldwell）探讨了《斯塔克法》（Stark Law）下工作相对价值单位（WRVUs）和公平市场价值（FMV）的重要性，以及这对医疗保健机构向医生支付报酬的方式可能产生的影响。
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请注意，以下访谈内容并非逐字记录。我们尽力为您呈现节目中的核心内容摘要。感谢您的理解，敬请欣赏节目！
雅娜·科拉里克
大家好，欢迎收听由Foley & Lardner和PYA联合呈现的《今日医疗法》“合规对话”播客系列。我是联合主持人Jana Kolarik，现任Foley & Lardner医疗保健业务组的合伙人。
安吉·考德威尔
我是另一位联合主持人安吉·考德威尔（Angie Caldwell），PYA公司的负责人。很高兴您今天能加入我们。在节目开始之前，我们想提醒您在您常用的播客应用上订阅《今日医疗保健法》。请访问 healthcarelawtoday.com 或 pyapc.com。在今天的节目中，贾娜和我将探讨一些可能存在问题的医疗服务提供者报酬相关话题。
Jana，今天能和你一起录制播客，我感到非常兴奋。
雅娜·科拉里克
我也是，安吉。所以我觉得今天我们的第一个话题，可能是关于工作相对价值单位（wRVU）和生产力模型的讨论。我觉得这是你我花了很多时间讨论的话题。 作为初步的框架性问题，我想从我作为律师的视角来审视这一具体问题，思考《联邦医师自我转诊法》（通常称为斯塔克法）下“亲自提供服务”的定义，同时也探讨“公平市场价值”（FMV）——我们稍后也会将其作为斯塔克法下的FMV进行讨论。 此外，关于WRVU中“亲自提供”这一方面的考量将贯穿始终，其不仅受斯塔克法的影响，还涉及回扣问题。毕竟，我们曾从多个不同角度探讨过这一问题。
正如我们在播客录制前讨论的那样，"并非所有工作量相对单位（wRVUs）都具有同等价值"这一观点让我深有感触。坦率地说，人们——尤其是医生——对工作量相对单位（RVUs）的理解至关重要，因为这是支付方向他们支付报酬的重要组成部分。此外，这也是他们通过诊所或医疗体系获得报酬的关键因素。
不过，我们先来谈谈在wRVU判定不准确或不一致方面，我们目前观察到的一些问题。你能否先分享一下你发现的情况，然后我们再一起讨论一下？
安吉·考德威尔
确实如此。如果考虑生产力模式作为薪酬模式类型在医疗行业中的普及程度，大约70%的医院雇佣医生都采用基于生产力的薪酬模式。因此，确保薪酬模式中与工作RVUs相关的输入数据正确无误至关重要。在测量工作RVUs时，最常见的情况是确保这些RVUs经过修饰符调整且确由本人亲自完成。
系统存在局限性。没有哪个系统是完全完美的，但我们在多个案例中看到的情况是，系统可能无法计算或处理修饰符。在计费系统与医疗服务提供者报酬系统之间的某个环节，修饰符可能会被排除在计算之外。在计算这些工作RVU的过程中，可能会出现各种各样的问题。因此，确保其准确性至关重要。
雅娜·科拉里克
没错。我认为其中一部分原因在于，当我们谈论修饰符调整时，这些修饰符本身就存在于计费过程中。也就是说，它们在采用当前程序术语（CPT）编码进行计费时就已经包含在内了。而有时在涉及医生薪酬时，人们会对是否应保留这些修饰符或将其剔除存在误解。 显然，在许多情况下，修饰符调整会降低被归属的wRVU（即工作RVU），这种影响不仅体现在计费层面，也体现在报酬层面。因此，如果省略这些修饰符，本质上就是归属了更多的wRVU，从生产力角度来看，这就意味着该医生获得的报酬相应增加。
综上所述，针对您遇到的修饰因子调整问题和系统相关问题，显然采用系统处理是最佳方案。如果通过系统、电子健康记录（EHR）或任何无需人工干预的方式进行计算，准确性通常更高。但当您接手新客户时，如何验证或核对其wRVU计算结果是否准确？您是如何判断的？
安吉·考德威尔
当然。我知道我们之前讨论过有效的合规计划和合规审计，而这正是合规团队甚至内部审计团队能够协助组织确保工作RVU计算准确，并确保修正因子被纳入计算范围的领域之一。 如果出现遗漏（这种情况确实会发生），那么在薪酬计划设计中就需要采取相应的调整或缓解措施，确保数学公式中某一部分工作RVU的虚高，能通过公式另一侧每工作RVU薪酬的相应降低来抵消，从而使整体薪酬不违反公平市场价值（FMV）及相关法规。
我认为这里常被误解、忽视，甚至可能引发复杂问题的一点是：关于“多项手术减项”的处理。当然，这属于一个修饰符，但由于计费系统的复杂性以及医院与支付方之间信息传输的方式，许多支付方实际上并不要求在计费时必须使用该修饰符才能符合规范。 因此，支付方虽然知道已进行了多项手术，但出于报销目的，内部可能省略了该修饰符。坦率地说，这一点对工作量RVU的确定可能产生重大影响。
但需要再次强调的是，在薪酬设计中，必须确保我们从工作RVU角度所进行的评估尽可能准确，并涵盖所有调整因子，包括多项手术支付减免调整因子。
雅娜·科拉里克
是的，这很有道理。在我看来，这里主要涉及两个方面：一是系统的准确性，二是与数据准确性相关的合规性要求。那么，正如你刚才提到的，你的系统生成的数据在修饰符包含方面是否准确？此外，根据合规性审计结果，该医生所使用的基准CPT编码或编码是否准确？ 我们先快速讨论一下这个问题，因为它确实会产生影响。而且我认为，有时人们会忽略这一点，将其视为两个独立的问题，但实际上应该将其视为一个综合问题。
因此，如果您拥有健全的合规计划，且该计划内设有完善的审计职能来审核索赔的计费和编码工作，正如我们之前讨论的那样，当个人自行编码自己的索赔时，他们往往认为所提供的医疗服务质量极高，且医疗决策非常复杂，从而将项目编码为更高级别——即第5级——这可能会产生更高的加权相对价值单位（wRVUs）。 但如果请一位编码和文书记录专家来审查这些信息，并严格依据现有文书记录所能支持的内容进行评估，那么编码员可能会指出：“看，这不属于第五级，而应使用更低级别的编码。”
因此，确保文档的准确性至关重要，因为这些文档必须如实反映已编码和计费的内容。这不仅关系到计费和编码的准确性——这对付款方、超额支付规定以及《虚假索赔法》（FCA）而言都至关重要——同时也直接影响医生的薪酬。 而且我认为，如果编码文档或错误率存在问题，这种脱节往往会在不知不觉中发生，直到像安吉这样的专业人士提出质疑并深入追问，才意识到这如何影响医生的薪酬——特别是当采用考虑了wRVUs的生产力模型时，这些wRVUs是否真实准确？
安吉·考德威尔
俗话说，垃圾进，垃圾出。
这一切确实始于病历中的记录，随后据此对账单进行编码，并附上相应的CPT编码和修饰符。并非每项服务都是五级服务。而有效的合规计划正是在此发挥作用。一个简单的检验方法是将医生的编码频率与美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提供的正常频率进行对比。CMS会按医生专科显示CPT编码的使用频率。 将该频率——即标准正态分布曲线——与相关医生的情况进行对比，是判断该账单是否存在异常的极简方法。如果曲线明显偏向右侧，显示全是五级服务而一级服务极少，那么这就需要进一步追问，查明具体情况。 但这只是确保薪酬模式不会因错误计费或可能出现的编码异常而出现偏差的第一步。
雅娜·科拉里克
当然。那么，让我们来谈谈其他可能影响医生被归入wRVU的情况。在计费方面，存在一个显著的区别：一方面是计费记录中归属于医生国家提供者识别码（NPI）下的内容，另一方面则是被视为由该医生亲自执行的操作。 这其中涉及的一个关键因素，正是您所关注的：医生与高级执业人员（APP）——包括医师助理和执业护士——之间的协作。因此，在“附带服务”情境、整体手术套餐情境以及费用分摊情境中，可能会出现这样的情况：某些服务虽然以医生的NPI名义进行了计费，但实际操作者可能是APP。
既然您正在考察某位特定的医生，而且我认为我们之前已经就外科专科、APP的应用场景、使用时机及具体方式进行了不少讨论，那么在判断归因于某位医生或其NPI的wRVU是否确实由该医生亲自完成时，您会如何将这些因素纳入考量？这会对您的评估产生实质性的影响吗？
安吉·考德威尔
确实如此。当然，从评估的角度来看，我们的目标是衡量医生亲自完成的工作量。工作量相对价值单位（RVUs）以及计费方式的设计，未必总能准确反映医生亲自完成的工作量。例如，在你提到的分摊计费模式中，或者在手术包计费的情况下。
因此，首先，在收集用于补偿模型的工作RVU数据时，关键是要从医生亲自提供的服务开始。大多数计费系统都会按服务提供者或计费提供者显示代码。首先按服务提供者进行统计，这样可以剔除所有非医生亲自提供的附带服务。 接下来需要评估高级执业人员（APP）的使用情况，坦率地说，重点在于医生如何运用这些高级执业人员。他们是否将APP作为辅助人员来执行术后检查？具体如何使用？或者APP是否拥有与医生完全独立且完整的患者群体？了解医生如何运用APP至关重要。
在医生将APP作为辅助人员使用的情况下，必须明白计费系统的运作方式与确定医生亲自提供服务的标准有所不同，因为APP的工作内容已包含在某些代码中。至于那些整体手术套餐，APP的工作内容也是该CPT代码的一部分。因此，理解这一点——
雅娜·科拉里克
前后对比。
安吉·考德威尔
是的。理解这一点，以及理解其对医生薪酬的影响，非常重要。从估值的角度来看，通常会在评估和确定每工作RVU的薪酬（即转换系数）时，或在考察归属于医生本人的工作RVU总价值时，对此进行考量。换言之，可能会对其中一方或双方进行一定程度的折让，以确保最终的薪酬符合公允市场价值，并切实评估医生个人实际承担的工作量。
雅娜·科拉里克
是啊，这很有道理。跟我说说吧，因为我们偶尔也会聊到这个话题——给所有服务都设定一个加权工作量单位（wRVU）。 我敢肯定，这句话听起来让你感到一阵刺痛。但这种信念是：在wRVU模型或其组成部分下，如果你正在提供某项服务，那么针对你所提供的这项服务，就应该存在某种形式的wRVU——即使它并非通过CPT和CMS设定的、经过计算的真正wRVU。 请向我说明这种情况的具体表现，以及由此引发的一些问题，并探讨相比于为每一项服务都创建wRVU，是否有更有效的方式来应对这种情况。
安吉·考德威尔
是的。我们之前也讨论过这个问题，即作为CPT编码总价值组成部分的工作RVU，本质上是一种报销方法，最初并非旨在作为支付和补偿医生的方式。因为工作RVU，再次强调，它易于测量、测量标准一致、且不依赖于支付方，因此已成为衡量医生工作量的绝佳指标。 {然而我们}知道，它本不该是补偿医生的唯一方式。尽管行业内存在将一切都转化为工作RVU的倾向——因为它具有测量一致、应用一致、不依赖支付方等诸多优点——但这并不总是行得通。
因此，将行政服务转换为工作RVU——例如在报酬模式中——在我看来，这是一种非常危险的做法，仅仅是因为临床时间和行政时间的风险与价值存在巨大差异。 对于那些美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）尚未提供工作RVU值的临床服务，在某些情况下，我支持采用替代性工作RVU作为参考。但在其他情况下，这种做法根本行不通，或许基于收费金额或按就诊次数计算的报酬方法更为合理，而且坦率地说，在行政管理上也更容易操作。
雅娜·科拉里克
是的，完全同意。而且你和我已经建立了一种固定模型来解决后一个问题，所以完全同意。 那么我们来聊聊，我想稍微谈谈专科领域和wRVU薪酬模式。之后我还想谈谈薪酬与生产力之间的不匹配问题。在探讨wRVU薪酬模式时，这些年来我们多次讨论过：为什么是这个专科？或者说，为什么我们要试图将以医院为基础的专科硬塞进wRVU薪酬模式中？
那么，我们来谈谈在哪些情况下拒绝是合理的，或者说“我们换个方式试试吧”，因为在特定情境下这种做法并不合适。以医院执业医师为例，你能跟我说说基于患者流量、日程安排控制等因素，在这种情境下更合理的薪酬模式吗？
安吉·考德威尔
因此，如果我们把医院执业医师视为“接球手”，那么当天谁会来到急诊室、病房里有多少患者、重症监护室（ICU）里又有多少患者，这些都由“命运”所掌控。他们是接球手，换句话说，他们并不直接负责推动诊疗流程、安排查房和接诊。 对于医院执业医师而言，还有太多其他因素在起作用。因此，当患者……不，抱歉，当医生能够掌控自己的日程安排、手术数量，以及——基于其声誉——前来就诊的患者数量时，这种生产力模型就显得非常合理。
在医院环境中，这种做法似乎就不那么合理了，因为正如我们刚才所说，并非所有情况都属于五级。因此，对于主要承担值班职责的医生而言——所谓值班，即负责病房、急诊科（ED）或重症监护室（ICU）的轮值——如果他们的薪酬模式基于工作量，那么仅凭薪酬模式的设计机制，他们就会受到激励去提高工作量相对价值单位（RVUs）。 这可能导致在没有五级病例的情况下，医生仍会出于激励而制造更多五级病例。因此，在医院环境中，采用更侧重轮值覆盖、基于班次的模式更为合理，同时或许可以考虑在工作量激增或其他高负荷时段设置生产力激励机制。
雅娜·科拉里克
是的，有道理。 说到这一点，为了进一步强调你的观点：如果某些特定专科确实存在此类生产力要素，那么虽然计费合规性本身绝非不重要，但若存在这种情况——尤其是当医生以某种方式自行进行诊疗编码时——进行复核和审计就显得尤为重要，这能确保计费流程严谨且准确。
安吉·考德威尔
绝对是。另外，我想提一下，我知道我们经常讨论在何种情况下，针对医院专科的绩效激励才是合适的。确实存在这样的情况。 薪酬设计确实颇具挑战性，这需要谨慎且深思熟虑地运用薪酬设计技巧。但对于在这些医院专科工作的医生而言，其薪酬基础应当是“常态”——即基础薪酬的价值应基于常态环境、常态工作流程、常态住院人数以及常态就诊量来确定。同时要理解这些指标会上下波动，但必须确保对医生的合理回报。 没有人会刻意设计一种不奖励医生专业技能和辛勤工作的薪酬模式。因此，在薪酬计划中加入针对何时应发放工作量激增激励或生产力激励的明确规定，是一项有益的补充。
而且，这也可以经过精心设计，以便您能够准确掌握该部门内工作量激增的具体发生时间。这种设计甚至不必基于工作RVU（相对工作量单位）或传统的工作RVU乘以转换系数这类方法。它可以基于某种其他激励机制，比如参与度激励，或是采用不同估值方式的其他激励措施。因此，完全可以通过不将生产力作为薪酬计划主要考量因素的方式来实现这一目标。
雅娜·科拉里克
是的，这完全说得通。而且我也相信——你我之前也讨论过这一点——医生群体中似乎存在一种普遍的压力或共识，认为基于产出的薪酬方式在某些方面优于其他方式。 我想借这个播客的机会明确指出，这种看法并不准确，也欢迎你对此发表看法。因为我确实认为存在一种压力——来自医生的内在压力，他们理应获得与其工作价值相符的报酬，正如你所说，包括他们的专业知识等。但那种认为WRVU方法在某些方面优于其他方法的压力，是必须被破除的。你对此有什么看法？
安吉·考德威尔
完全同意。我赞同你的观点。这并不总是最好的模式。我觉得这归根结底在于——它很简单。 这就像理解“这个乘以那个等于那个”一样简单。而且我认为存在一种观念，认为班次值或薪资价值会因此被贬低，因为它并非由医生的（{工作RVU}工作量）来体现；但向他们展示并证明报酬是公平的、符合公平市场价值（FMV）、且基于所提供的服务，对于破除这种误解至关重要。
雅娜·科拉里克
是的。有道理。谢谢。那么，我们来谈谈薪酬与生产力之间的不匹配问题，以及相关观念。虽然我们之前讨论过这个话题，但人们仍然固执地坚持“第75百分位数”这一标准，认为这才是医生理应获得的薪酬水平。然而，问题在于，当生产力未达到第75百分位数时，情况又会如何呢？ 作为估值专家，当您需要向客户解释为何第75百分位数可能不适用于那些处于第25百分位数、已临近职业生涯尾声，或是工作效率较低、产出不如他人的人时，您会如何应对这种情况？您会如何处理这些对话？又该如何向客户说明这一点？
安吉·考德威尔
是的。这又回到了第一个问题，即“低于第75百分位数即为公允价值”这一误区。首先，这种说法根本不成立。但确实存在某些情况，即企业内部确定公允价值的方法仅基于这一阈值——即第75百分位数阈值——而没有其他依据。
有效的门槛标准包含多个层级的测试，无论是按工作RVU计算的报酬，还是生产力水平与报酬水平之间的差异。 通常，这些因素会综合考量，以判断医生的薪酬是否处于公平市场价值（FMV）的范围内。在进行此类测试以及确定医生生产力与薪酬之间的差异时，可能存在充分合理的解释，说明为何某位医生的薪酬处于第75百分位，而其生产力却仅处于第25百分位。
我来列举其中几个原因。首先是农村地区的医疗从业者。试想一位在农村地区执业的医生，由于当地人口基数不足，可能无法获得足够的诊疗量，但社区却迫切需要这位医生。 因此，为了让这位医生来到社区提供服务，有时需要提供第75百分位数或更高的薪酬水平，但他们很可能无法通过工作产出支撑起这一薪酬水平。
因此，再次强调，了解生产力水平与薪酬水平之间差异背后的事实和情况至关重要。
雅娜·科拉里克
是的。那么接下来就涉及……我在思考这个问题，当你举例说明时，有一点让我印象深刻：我认为应该先由你们诊所、医疗体系或医院内部的人员来评估薪酬，然后根据具体情况再寻求估值专家的帮助。 这样，从调研的角度来看，我们可以依托多种不同的资源。进而能够明确在何时有必要找像您这样的专家来确认：我们的依据是否充分？比如，我们的薪酬水平处于第75百分位，但他们的wRVU（工作相对价值单位）或生产力远低于该水平。这种薪酬水平是否有充分的依据支撑？
我的意思是，当你向客户介绍为评估医生薪酬而设置这些触发机制时，你会如何提醒他们务必谨慎进行分析，以及当触发机制确实启动、需要你介入时，该如何处理？ 你是如何向他们说明这一点的？因为显然你最不希望看到的情况是：既没有明确的规则，也没有对该规则的例外条款，结果导致医生虽然按第75百分位数拿薪，实际绩效却仅处于第25百分位，却又无法合理解释为何这仍属于该医生的公平市场价值（FMV）。请详细谈谈这些触发机制。
安吉·考德威尔
这是一场当前非常重要的讨论，也是PYA最近频繁提供咨询的领域。因为我认为，从历史上看，人们一直认为每份公允价值意见书都必须由第三方评估师出具。但事实并非如此。 实际上，大量估值工作完全可以由组织内部完成，通过薪酬委员会在有效的合规计划框架下开展相关工作，进而共同制定出组织可用的评估标准。在此基础上，组织再将这些标准用于评估和确定薪酬估值，最后才将相关事项提交给外部机构。
因此，重新设定这些参数时，这取决于具体组织的情况，具体取决于该组织能够承受的风险承受能力。此外，这也将基于其所在地、地理位置及服务人群等因素。我们与多家机构合作，这些机构虽然拥有小型城市医疗机构，但其体系内也包含非常偏远的医疗机构。 从内部估值阈值的角度来看，协调这两类设施的动态关系变得相当复杂。建立有效的合规计划，设立活跃的医师薪酬治理委员会，这一点至关重要。我认为设置多个阈值同样非常重要，因为仅因超过第75百分位数并不意味着不符合公允市场价值（FMV），而低于第75百分位数也不一定意味着符合。 因此，设置多个阈值能让您在内部更准确地评估医生的薪酬水平。
雅娜·科拉里克
是的，这完全说得通。我认为这次对话非常精彩，它帮助大家深入了解了关于wRVU或生产力模型的相关问题，以及大家应该思考的方面。 在接下来的播客中，我们将进一步探讨可以采取的措施以及我们建议大家采取的行动，以此补充你刚才在本次对话结尾提到的内容。可以建立哪些机制？在这个领域，合规方面的最佳实践有哪些？我认为这会是本系列中的一期精彩内容。
不过，安吉，我很乐意听听你对此事的最后看法。我的意思是，正如你提到的，从我的角度来看，wRVU方法论已被广泛应用，甚至渗透到了它可能并不完全适用的领域和专科中，因此引发了一些问题。 此外，从我的角度来看，计费、编码和文书记录方面的问题会影响薪酬，而使用医师辅助人员/高级执业人员（APPs）同样会产生影响。因此，作为一名医疗保健律师，从合规的角度出发，其中涉及诸多方面，我们需要加以审视、深思，并围绕这些方面制定合规方案。
但从您的角度来看，关于这个特定话题，您希望人们从中获得哪些启示？
安吉·考德威尔
当然。如果贵机构主要采用基于工作RVU（相对价值单位）的生产力来支付医生薪酬，那么围绕这些工作RVU的计算流程必须非常出色。它必须非常出色。请注意，我并没有说“完美”。我不知道是否有任何计算流程能做到完美，但它确实需要非常出色，以确保整体薪酬计划不违反公平市场价值（FMV）原则。
雅娜·科拉里克
是的。谢谢。这次对话非常精彩。我一直都很欣赏您对这些话题的见解和讨论，也希望我们的听众能从中获得同样的启发和帮助。谢谢。
安吉·考德威尔
谢谢。谢谢你，贾娜。
雅娜·科拉里克
我们要感谢各位听众收听《今日医疗法》推出的“合规对话”播客系列，该节目是您了解医疗保健和生命科学行业及时法律动态的窗口。我们诚邀您订阅本播客，并请务必关注本系列的第二部分。 欢迎访问富乐律师事务所（Foley & Lardner）的《今日医疗法》博客：healthcarelawtoday.com 和 pyapc.com。如果您喜欢本节目，请务必订阅并给予五星好评。下次再见，我是富乐律师事务所的贾娜·科拉里克（Jana Kolarik）。
安吉·考德威尔
我是PYA的安吉·考德威尔。感谢收听。
