2026年4月30日，美国司法部（DOJ）国家欺诈执法司（以下简称“该司”）宣布成立新的西海岸打击小组，这是一项跨地区执法行动，由该司医疗保健欺诈科与亚利桑那州、内华达州及北加利福尼亚州的联邦检察官办公室共同参与。 这一新举措是在司法部在全国范围内开展的“打击小组”行动基础上推出的，标志着联邦政府在打击美国西部医疗保健欺诈方面的努力显著扩大。这体现了政府继续将打击医疗保健欺诈作为优先事项，并承诺投入更多资源，以识别、调查和起诉针对联邦医疗保健计划（包括联邦医疗保险、医疗补助、三军医疗保险等）的欺诈行为。
此项新举措与特朗普政府设立独立的司法部欺诈调查处一脉相承，是又一项备受瞩目的执法“重磅行动”。西海岸打击小组将把联邦执法部门的关注和资源集中于该地区。医疗保健行业的利益相关方必须了解该打击小组，并立即采取措施降低合规风险。
司法部（DOJ）的医疗保健欺诈打击小组（以下简称“打击小组”）计划长期以来一直是联邦政府反欺诈执法战略的基石。 该专案组模式将司法部的联邦检察官与联邦调查局（FBI）、卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）、缉毒局（DEA）及其他联邦执法机构人员配对，旨在将调查和起诉资源集中投入于被认定医疗保健欺诈活动猖獗的特定地区。 近年来，政府采取了日益强硬的策略，包括更多地依赖数据分析来识别异常账单模式、扩大《虚假索赔法》（FCA）及其“吹哨人”条款的适用范围，以及加强联邦与州执法机构之间的协调。由举报人推动的《虚假索赔法》诉讼仍是医疗保健欺诈调查的重要驱动力，政府也持续表现出追究个人和公司责任的坚定意愿。
“西海岸打击小组”的成立，是联邦政府加大执法力度、打击医疗保健领域欺诈和滥用行为这一更广泛趋势的一部分。 西海岸打击小组加入了以下现有的地区性打击小组：新英格兰打击小组（覆盖新罕布什尔州、缅因州、马萨诸塞州和佛蒙特州）、东北打击小组（覆盖纽约州和新泽西州）、佛罗里达打击小组、中西部打击小组（覆盖美国中部地区）、墨西哥湾沿岸打击小组（覆盖新奥尔良、巴吞鲁日和格尔夫波特）、得克萨斯打击小组以及洛杉矶打击小组。 此外，2025年是医疗保健执法工作创下纪录的一年。
据美国司法部称，西海岸打击小组的工作建立在近期北加州和亚利桑那州一系列备受瞩目的起诉案件基础上，其中包括对数字健康技术高管的起诉，以及对医疗补助计划、戒酒康复中心和伤口护理欺诈团伙的瓦解行动；此外，数据分析还显示，此类欺诈活动已转移至亚利桑那州和内华达州。
地理范围的集中。西海岸打击小组的成立表明，美国司法部将更加积极地打击亚利桑那州、加利福尼亚州、内华达州以及美国西部其他地区的医疗保健欺诈行为。在美国西部开展业务的医疗保健服务提供者、供应商及其他利益相关方应意识到，该地区面临的联邦执法审查几乎肯定会进一步加强。
跨机构协调。与更广泛的打击小组模式一致，西海岸打击小组预计将整合多个联邦机构的资源和专业知识，包括联邦调查局（FBI）、卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）、缉毒局（DEA）以及可能的其他联邦和州级合作伙伴。这种跨机构合作模式能够开展更复杂、范围更广的调查，综合运用数据分析、账单模式分析以及传统调查手段。 对提交给联邦医疗保健计划的庞大数据进行深度挖掘，已成为一种成熟且日益普遍的执法手段，因此，有效的辩护必须具备分析并应对这些技术的经验。
针对性欺诈手段。虽然“打击行动”计划旨在应对各类医疗保健欺诈行为，但从历史上看，针对性欺诈手段主要包括：就未提供的服务进行欺诈性计费、虚报诊疗项目、拆分收费、非法回扣安排、医学上不必要的治疗，以及涉及远程医疗、耐用医疗设备、临床实验室和配制药房的欺诈手段。参 见美国司法部欺诈科《2025年度回顾》。这些领域涉及各类医学专科和诊疗场景，要求医疗服务提供者就合同签订、服务提供及账单开具等所有环节制定有效的合规规程。
在美国西部开展业务的医疗保健服务提供者和行业参与者应高度重视“打击行动”的启动，并应考虑采取以下措施以降低执法风险。
审查您的内部合规架构
医疗保健服务提供者和行业参与者应主动评估其现有的合规计划和实践，并改进任何存在不足的环节。那些投资于健全的合规基础设施，并能对潜在问题作出迅速、恰当反应的组织，将最能从容应对这一执法力度不断加强的环境。
审查您的计费流程
不当计费仍是“打击行动”调查的主要目标。服务提供者应全面审查其计费做法，以确保提交给联邦医疗保健计划的索赔准确反映所提供的服务，有充分的文件依据，并符合适用的编码和计费规则。
评估您与引荐来源及其他第三方之间的关系
各机构应审查其与转诊来源、供应商及其他第三方之间的关系，以确保符合联邦《反回扣法》和《斯塔克法》的规定。涉及以报酬换取联邦医疗保健计划业务转诊的安排——政府对此持广泛解读——仍是政府执法工作的核心重点。许多机构认为属于常规且无害的“日常业务”的做法，在检察官看来可能构成不允许的回扣。
主动处理自行发现的合规问题
发现潜在合规问题的服务提供商应考虑是否根据既定规程（例如美国卫生与公众服务部监察长办公室的《自愿披露规程》）进行自愿披露。政府通常表示，主动披露的实体可能比那些因调查或举报而被发现存在不当行为的实体获得更有利的处理。
聘请法律顾问
收到传票、民事调查要求或其他政府调查迹象的实体或个人，务必立即聘请经验丰富的法律顾问，以维护自身权益并制定适当的应对策略。
我们将继续关注该领域的动态。如果您对这些执法趋势可能对贵机构造成的影响有任何疑问，请随时联系下文所列联系人。
