在2025年7月2日的新闻稿中，美国司法部（DOJ）宣布成立新的"司法部-卫生与公众服务部虚假索赔法工作组"（以下简称工作组），并确定了该工作组为打击医疗欺诈和滥用行为而开展的多项优先执法行动。 （新闻稿同时鼓励公众举报浪费和管理不善行为。）工作组成员将包括美国卫生与公众服务部（HHS）法律顾问办公室、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）项目诚信中心、HHS监察长办公室（OIG）法律顾问办公室以及司法部民事司的领导层。
就本讨论而言，司法部新闻稿指出，作为处理案件的举措之一，工作组"应讨论是否应依据《联邦法规汇编》第42卷第405.370条由卫生与公众服务部实施付款暂停……"尽管医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）可依据多项依据实施支付暂停，包括"存在超额支付的可靠信息"（ 42 C.F.R. § 405.371），但在其暂停工具库中最具杀伤力的快速手段，当属基于"可信欺诈指控"的支付暂停。
什么是医疗保险支付暂停？
根据《联邦法规汇编》第42卷第405.370条的定义，医疗保险付款暂停是指医疗保险承包商在确定超付金额之前，或在对可信欺诈指控的调查结束之前，暂扣应支付给医疗保险服务提供者或供应商的批准款项的行为。付款暂停可适用于部分或全部医疗保险付款。42 C.F.R. § 405.371(a)。若怀疑损害信托基金，可免除向服务提供者或供应商发出通知。42 C.F.R. § 405.372。暂停支付决定不设行政申诉程序。 42 C.F.R. § 405.374。
何谓可信的欺诈指控？
暂停支付联邦医疗保险费用的依据之一是存在"可信的欺诈指控"。该暂停支付依据由《平价医疗法案》新增，并通过《美国法典》第42编第1395y(o)条对联邦医疗保险进行编纂，其对应的医疗补助条款见于《美国法典》第42编第1396b(i)(2)条。 该术语在法规中未作定义，但法规明确规定："仅凭欺诈举报热线线索（由部长定义）且无其他证据佐证时，不得视为构成可信欺诈指控的充分证据。"（42 U.S.C. § 1395y(o)(4)）
在执行《联邦法规汇编》第42卷第405.370条时，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将"可信欺诈指控"定义为来自任何来源的欺诈指控，包括但不限于以下情形： (1) 经进一步证据核实的欺诈热线举报（定义为通过欺诈举报电话或同类网站提交的投诉或其他通讯，例如HHS监察长办公室热线）；(2) 索赔数据挖掘；(3) 通过服务提供商审计、《虚假索赔法》(FCA)案件及调查发现的欺诈模式。
根据法律规定，卫生与公众服务部（HHS）在确定针对服务提供者或供应商的欺诈指控是否可信时，应与HHS监察长办公室（HHS-OIG）进行磋商。42 U.S.C. § 1395y(o)(2)。
在《项目完整性手册》的一项规定中，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指出，欺诈停权措施也可适用于"通常不被视为虚假索赔范畴的原因"，例如：质量改进组织（QIO）认定诊断相关组（DRG）编码存在虚高编码行为、涉嫌违反医师自我转诊禁令，以及针对医疗必需项目或服务存在回扣的可信指控。CMS项目完整性手册，第8章，第8.3.1.1节。
类似规定同样适用于各州医疗补助计划（尽管新闻稿援引作为工作组审议依据的《美国法典》第42编第405.370条并未涉及医疗补助计划）。 当州医疗补助机构认定存在可信欺诈指控（该指控正依据医疗补助计划对个人或实体进行调查）后，必须暂停向该服务提供者支付所有医疗补助款项，除非该机构有正当理由不暂停付款或仅部分暂停付款。42 C.F.R. § 455.23；另见42 C.F.R. § 447.90（联邦财政参与资金）。
Medicare付款暂停会持续多久？
医疗保险付款暂停预计持续不超过18个月，但若案件已移交卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）并正在审理中，或司法部（DOJ）提交书面请求要求继续暂停，则暂停期限可延长。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）必须在暂停启动后每180天评估是否存在正当理由终止暂停。参见《联邦法规汇编》第42卷第405.372(d)条。
能否对实施医疗保险付款暂停提出上诉？
如上所述，暂停决定不存在行政上诉程序。42 C.F.R. § 405.374。服务提供商和供应商可提交反驳材料，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将考虑"正当理由"的证据，以决定是否终止暂停决定。 由于缺乏正式上诉程序，已有多起诉讼寻求临时限制令或其他禁令救济。除部分破产法院诉讼外，此类诉讼通常因管辖权争议而未能成功。
若收到医疗保险付款暂停通知，服务提供商或供应商应如何应对？
- 立即采取行动确定应对方案：反驳程序进展迅速。虽然反驳成功的可能性不大，但供应商或服务商应确保书面记录留存。
- CMS在暂停支付方面具有一定灵活性——可将暂停范围限定于特定层级或支付金额的特定比例，尤其当存在受益人接入问题时。关于"正当理由"例外条款的讨论，详见CMS《项目完整性手册》第8章第8.3.1.1节。
- 识别“可信指控”背后的关切点并拟定应对方案，例如：分析被要求在停职后审查的患者病历，并能为其辩护。
- 在证明存在极端需求（例如支付工资）的情况下，可能存在紧急拨付资金的灵活性。
结论
随着特朗普政府加大打击欺诈、浪费和滥用行为的执法力度，医疗服务提供者和供应商现已明确收到通知：政府执法部门将更频繁地采取暂停付款措施，且很可能基于可信的欺诈指控。 某些情况下，暂停支付可能不经事先通知即予实施，且不设上诉途径——尽管会给予申辩机会。受此类措施影响的医疗服务提供者和供应商可能面临数月无法获得医保支付的困境，但在适当情况下可与政府执法机构协作以加速处理流程和/或缩小影响范围。面临支付暂停的机构应做好迅速应对的准备，并建议寻求经验丰富的法律顾问指导。
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