遵循"医生指示"如何成为第一巡回法院《虚假索赔法》案件中的抗辩理由

在《虚假索赔法》诉讼中，临床实验室常成为靶心。但第一巡回上诉法院在 "美国诉Omni Healthcare公司案" 中的裁决发出有力警示：遵循合理的医师医嘱可构成强有力的抗辩理由。

背景介绍

在此案中，一家被法院称为"反欺诈举报人"的医师组织（Omni Healthcare）指控某实验室（MD Labs）及其他被告，在医疗上本无需采用昂贵的聚合酶链式反应（PCR）尿路感染检测，却仍以此收费，而非采用更经济的传统培养法（BUC检测）。 Omni诉讼的核心主张在于：MD Labs明知故犯地将利润置于合规之上。 

2017年至2019年间，Omni向MD实验室提交了近600份尿路感染检测申请单及样本。 MD实验室并不知情的是，Omni的所有者（Deligdish医生）指示医疗助理仅向MD实验室订购更 复杂且昂贵的PCR尿路感染检测——即使医生要求的是BUC检测。Deligdish医生本人坦言，此举部分是为了"为针对MD实验室的医保欺诈案增添证据"。 MD实验室按Omni的订单提供了PCR检测，因为这是客户指定的检测项目。（在证据开示阶段，MD实验室承认其认为PCR检测更优越，是检测尿路感染的医疗必需且有效方法；但仍按订单执行了检测。） 随后，Omni却反过来依据《反欺诈法》以欺诈罪起诉MD实验室，声称PCR检测价格昂贵却未带来额外医疗效益，因此属于非必要检测，而MD实验室遵照其指令操作的行为构成向医保提交虚假索赔。 

地区法院并不认同这一观点。 地方法院基于"故意"或"知情"原则，批准了MD实验室的即决判决动议。《反欺诈法》的故意标准并非关注"客观"人士的可能想法，而是聚焦于被告提交索赔时实际持有的信念。MD实验室辩称其确信Omni公司所订购检测具有医疗必要性，且遵循了医嘱——该公司无理由怀疑这些医嘱存在除检测尿路感染外的其他目的。

地区法院认定MD实验室不存在主观故意的欺诈行为：该实验室不仅真诚认为PCR检测优于尿液培养检测用于诊断尿路感染，且Omni的临床医生明确要求进行PCR检测。Omni未能提供任何令人信服的证据证明MD实验室实际知晓检测并非必要，因此不存在实质性争议需进入审判程序。 地方法院就此主观故意问题支持MD实验室的即决判决请求，Omni公司提起上诉。第一巡回上诉法院维持原判，认定Omni未能充分证明MD实验室明知故犯地提交虚假索赔。

第一巡回上诉法院的“诊断” 

第一巡回法院的裁决要点如下：实验室既不也无法治疗患者或判定医疗必要性，且在没有证据表明医嘱不合理的情况下，实验室无需质疑医嘱的合理性以避免提交虚假索赔。

Omni公司主张MD实验室"明知PCR尿路感染检测存在医疗非必要性风险却置之不理"，而MD实验室辩称其并无主动判定医疗必要性的义务，确保检测具有医疗必要性的责任应由下单医师承担。第一巡回上诉法院对此表示认同。根据美国诉Groat案（296 F. Supp. 3d 155, 158 (D.D.C. 2017)）的判决，第一巡回法院采纳了该立场。 Groat诉波士顿心脏诊断公司案（296 F. Supp. 3d 155, 158 (D.D.C. 2017)）的判例，第一巡回法院采纳了该观点："实验室既不能也不必判定医疗必要性，而是有权依赖下单医师的判定——即向医保报销的实验室检测具有医疗必要性。" 

法院指出Omni立场可能引发的危险后果："若实验室开始质疑医生的医嘱，为复核医生工作而延误治疗（无论采取何种方式），甚至为规避医疗事故责任而提供与医生医嘱不同的低价治疗方案，后果将不堪设想。" 法院补充道，要求实验室为医生的专业决策承担责任并非"自然、常规或合理"。 ...... 

重要的是，该裁决并未认定实验室可免于《反欺诈法》责任；它们仍负有法律义务确保不为非医疗必需的检测提交索赔。通常情况下，只要实验室认为检测确属合理，医疗服务提供者的医嘱即可作为医疗必要性的有力证据。 第一巡回法院在此维持了地区法院的裁决：Omni公司提交的证据均未能说明为何MD实验室无法依据其患者的PCR检测医嘱，证明该检测在《虚假索赔法》意义上具有医疗必要性。

本案再次印证了既往判例：在针对实验室的《反欺诈法》诉讼中，医生的处方单是医疗必要性的有力证据。举报人若想证明欺诈意图并代表政府胜诉，仅凭推测或笼统指导是远远不够的。  

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