La mayor atención que presta el Departamento de Justicia al fraude en Medicaid aumenta el riesgo derivado de la Ley de Reclamaciones Falsas
En los últimos seis meses, la Administración Trump ha puesto especial énfasis en la lucha contra el «despilfarro, el fraude y los abusos» en los programas de prestaciones financiados con fondos federales y gestionados por los estados. El programa Medicaid ocupa un lugar central en esas iniciativas. Entre otras cosas, la Administración Trump ha publicado por primera vez datos sobre el gasto de Medicaid a nivel de proveedores, ha reestructurado y reformado los procesos del Departamento de Justicia de EE. UU. (DOJ) para la lucha contra el fraude y ha presionado a los reguladores estatales para que intensifiquen sus esfuerzos contra el fraude.
Los prestadores, las organizaciones de atención gestionada de Medicaid y otros beneficiarios de fondos de Medicaid operan ahora bajo un mayor escrutinio por parte de los organismos reguladores federales y estatales. Estos acontecimientos, tal y como explicamos a continuación, aumentan el riesgo de que se interpongan demandas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA), tanto por parte del Gobierno como de denunciantes privados en el marco del procedimiento «qui tam ».
La Ley contra las Declaraciones Falsas y el programa Medicaid
La FCA es la principal ley federal contra el fraude civil del Gobierno federal, destinada a recuperar las pérdidas relacionadas con reclamaciones presuntamente falsas presentadas al Gobierno. En términos generales, la FCA prohíbe presentar a sabiendas reclamaciones falsas para obtener pagos o retener indebidamente obligaciones —incluidos los pagos en exceso identificados— del Gobierno. La ley conlleva consecuencias importantes, entre las que se incluyen indemnizaciones por daños y perjuicios triplicadas y sanciones civiles por cada reclamación.
La FCA también permite que particulares, conocidos como «denunciantes», interpongan demandas «qui tam» en nombre del Gobierno y participen en cualquier indemnización obtenida. Esto significa que el riesgo de incurrir en una infracción de la FCA puede derivarse no solo de una investigación iniciada por el Gobierno, sino también de personas con información privilegiada, analistas de datos y otras personas que crean haber detectado un fraude. Además de la FCA federal, la mayoría de los estados cuentan con sus propias leyes contra las reclamaciones falsas que se aplican al programa Medicaid. Estas leyes, al igual que la FCA federal, suelen autorizar a los denunciantes a interponer demandas en nombre del estado.
La FCA puede aplicarse, en términos generales, a cualquier programa que reciba fondos federales, incluidos los programas gestionados por los estados, como Medicaid. La aplicación de la FCA en relación con Medicaid no es algo nuevo. Desde hace tiempo, la aplicación de la FCA se ha centrado en los programas de asistencia sanitaria financiados con fondos federales, entre los que se incluyen Medicaid, junto con Medicare y TRICARE.[1] Entre los motivos habituales para la aplicación de la ley se incluyen la supuesta facturación de servicios no prestados, servicios médicamente innecesarios, codificaciones sin fundamento, certificaciones falsas de cumplimiento de los requisitos normativos o la no devolución de pagos en exceso. A menudo, los casos han girado en torno a acusaciones de que un proveedor presentó reclamaciones falsas a los tres programas mencionados, siendo Medicaid solo uno de los pagadores afectados.
Esos casos tradicionales de fraude en la asistencia sanitaria seguirán produciéndose, y prevemos que se preste mayor atención a los programas específicos de los planes Medicaid de cada estado. Los programas de Medicaid están financiados conjuntamente por los estados y el Gobierno federal, y la aportación federal varía según el estado y los servicios ofrecidos. La ley de Medicaid obliga a los estados a prestar determinados servicios y también les permite ofrecer prestaciones adicionales opcionales que se complementan con fondos federales. Entre los servicios opcionales más comunes se incluyen la farmacia, los cuidados paliativos y la fisioterapia. Estos programas, junto con otros programas de prestaciones federales gestionados por los estados, están siendo objeto de un escrutinio especial.
Los últimos acontecimientos hacen que se someta a un mayor escrutinio a los beneficiarios del programa Medicaid
En los últimos seis meses, la Administración Trump ha anunciado varias iniciativas que aumentan el perfil de riesgo en materia de la Ley contra el Fraude (FCA) de las empresas que presentan solicitudes de reembolso al programa Medicaid:
- Publicación de datos sobre los proveedores de Medicaid: En febrero de 2026, por primera vez, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) publicó «datos sobre el gasto de Medicaid a nivel de proveedores» que abarcaban «las reclamaciones de pago por servicio, atención gestionada y del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) correspondientes al periodo 2018-2024».[2] El HHS y el Departamento de Eficiencia Gubernamental (DOGE) publicaron los datos para facilitar el análisis público de los patrones de gasto de Medicaid y las iniciativas de integridad del programa. [3]
- Aplazamientos significativos de la financiación federal reclamados por los estados: En febrero de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aplazaron más de 250 millones de dólares de la financiación federal trimestral de Medicaid destinada a Minnesota, debido a preocupaciones sobre servicios específicos y personas que carecían de una situación migratoria satisfactoria, y amenazaron con aplazar más de 1.000 millones de dólares adicionales si Minnesota no mejoraba la integridad de su programa.[4] En mayo de 2026, los CMS aplazaron más de 1.100 millones de dólares de la financiación federal trimestral de Medicaid destinada a California, basándose en estimaciones de solicitudes cuestionables y riesgos para la integridad del programa. [5]
- Orden ejecutiva y Grupo de Trabajo para la Eliminación del Fraude: En marzo de 2026, mediante una orden ejecutiva, la Casa Blanca creó el Grupo de Trabajo para la Eliminación del Fraude.[6] Este grupo de trabajo, que abarca a todo el Gobierno, se centra en el despilfarro, el fraude y los abusos en los programas de prestaciones federales, incluido Medicaid. La orden ejecutiva ordena a los organismos que estudien la posibilidad de retener los fondos federales destinados a aquellas jurisdicciones cuyos requisitos antifraude sean insuficientes. Asimismo, ordena al fiscal general que impulse acciones judicialmente fundadas en virtud de la Ley contra el Fraude en Contratos (FCA) relacionadas con el fraude en las prestaciones federales.
- División Nacional de Lucha contra el Fraude del Departamento de Justicia: En abril de 2026, el Departamento de Justicia creó una nueva División Nacional de Lucha contra el Fraude. Esta nueva división consolida el control operativo sobre varias unidades existentes dentro del Departamento de Justicia, incluida la Unidad de Fraude Sanitario. El Departamento de Justicia anunció que la División Nacional de Lucha contra el Fraude se convertirá «en una sólida división litigante capaz de perseguir cualquier tipo de fraude».[7] La División Civil del Departamento de Justicia sigue siendo responsable de la aplicación de la Ley contra el Fraude en la Asistencia Sanitaria (FCA), pero la reestructuración refleja la prioridad que la Administración otorga al fraude relacionado con los programas financiados con fondos de los contribuyentes.
- Presión sobre las unidades estatales de control del fraude en Medicaid: A finales de abril y en mayo de 2026, los CMS y la Oficina del Inspector General del HHS (HHS-OIG) ejercieron una mayor presión sobre los organismos reguladores estatales para que sometieran a un escrutinio minucioso a los beneficiarios de la financiación de Medicaid. El HHS solicitó que los 50 estados llevaran a cabo una «rápida revalidación de los proveedores de servicios de Medicaid con alto riesgo de despilfarro, fraude, abuso y corrupción, como parte de [sus] obligaciones de integridad del programa en virtud de la legislación federal».[8] En otra serie de cartas, la HHS-OIG anunció sus planes de «llevar a cabo una revisión exhaustiva» de las Unidades Estatales de Control del Fraude en Medicaid (MFCU).[9] Las cartas describen a las MFCU como «un componente fundamental de la prevención del fraude en Medicaid» y amenazan con planes de medidas correctivas, la pérdida de financiación o la retirada de la certificación a aquellas MFCU que no cumplan los requisitos legales.[10] El 4 de junio de 2026, la HHS-OIG anunció que retiraría la certificación a la MFCU de Hawái debido a la falta de acciones judiciales.[11]
- El grupo de intervención del Departamento de Justicia se centra en Medicaid: A finales de mayo de 2026, el Departamento de Justicia anunció la ampliación del Grupo de Intervención contra el Fraude Sanitario del Medio Oeste y la contratación de 15 fiscales adicionales dedicados a combatir el fraude en Medicaid en todo el país.[12] El Departamento de Justicia lleva años utilizando grupos de intervención para centrarse en el fraude sanitario en determinadas regiones, pero esta es la primera vez que ha desplegado un grupo dedicado específicamente al fraude en Medicaid.
- Revisión acelerada de las demandas «qui tam» por fraude en las prestaciones públicas: Asimismo, a finales de mayo de 2026, el Departamento de Justicia (DOJ) anunció reformas en su proceso de revisión de las denuncias presentadas en virtud de la Ley contra el Fraude (FCA) por parte de los denunciantes, con el fin de dar prioridad a «las denuncias “qui tam” que aleguen fraude contra los programas de prestaciones públicas».[13] El Departamento de Justicia llevará a cabo ahora «su revisión inicial en un plazo de entre 60 y 120 días» para determinar si permite al denunciante seguir adelante con la acción, decide llevar a cabo una investigación adicional o desestima la acción del denunciante por deficiencias.[14]
Puntos clave
Estos cambios suponen un mayor riesgo de que la FCA tome medidas coercitivas contra los proveedores, las organizaciones de atención gestionada de Medicaid y otras empresas que participan en los programas de Medicaid. Estas empresas deberían adoptar una serie de medidas para reducir los riesgos.
- Conozca sus propios datos: El Departamento de Justicia (DOJ) está dando más prioridad que nunca al análisis de datos. Y dado que las acciones «qui tam» pueden resultar lucrativas, las entidades privadas tienen un fuerte incentivo económico para analizar los datos de las reclamaciones en busca de patrones de facturación atípicos. Los proveedores cuyos patrones de facturación se desvíen de la norma o susciten señales de alerta —como un rápido crecimiento de la facturación, medias por reclamación que superen con creces los valores habituales y pagos concentrados a beneficiarios— deben esperar un mayor escrutinio tanto por parte de los reguladores como de los denunciantes. Un programa de cumplimiento eficaz debe dedicarse de forma proactiva al análisis de sus propios datos para detectar e investigar esas señales de alerta. El acceso público a los datos a nivel de proveedor (tal y como se ha comentado anteriormente) facilitará las evaluaciones basadas en datos por parte de los proveedores y los denunciantes.
- Abordar las quejas internas de forma eficaz: A pesar del aumento de los denunciantes que se basan en datos, muchas demandas «qui tam» siguen siendo presentadas por personas de dentro de la propia empresa. Y, según nuestra experiencia, la mayoría de los denunciantes plantean primero sus inquietudes dentro de su organización antes de plantearse presentar una demanda. Ahora más que nunca, las empresas que participan en los programas de Medicaid deben contar con herramientas eficaces para recibir, investigar y resolver las quejas internas como parte de sus programas de cumplimiento normativo. Mostrar receptividad ante los empleados que plantean inquietudes contribuye en gran medida a evitar una demanda «qui tam ».
- Mejorar las respuestas a las auditorías de terceros y a las medidas de aplicación de la ley por parte de los estados: Es probable que las iniciativas de la Administración Trump den lugar a un aumento de las auditorías de terceros contratadas por los programas de Medicaid y los organismos reguladores estatales. Además, el escrutinio que el HHS y los CMS ejercen sobre los organismos reguladores estatales y las MFCU puede llevar a estos a adoptar un enfoque más agresivo. A su vez, estas medidas aumentan el riesgo de que se remitan casos para su tramitación en el marco de la Ley contra el Fraude en la Asistencia Federal (FCA). Las empresas deben asegurarse de contar con mecanismos sólidos para responder a estas auditorías de forma eficaz y explicar de manera proactiva aquellas cuestiones que puedan parecer lo suficientemente graves como para justificar una remisión a las autoridades encargadas de la aplicación de la FCA.
- Conozca el programa Medicaid de su estado: el cumplimiento de las normas de Medicaid varía según el estado; las normas del programa y los requisitos de documentación difieren de un estado a otro y, con frecuencia, no coinciden con los de Medicare u otros programas sanitarios federales. Las empresas deben asegurarse de conocer y cumplir los requisitos de Medicaid en los estados en los que operan. Cuando se produce una acción en virtud de la Ley contra el Fraude (FCA), es fundamental garantizar que se aplique a la empresa la normativa adecuada y que no se le sancione indebidamente basándose en disposiciones o directrices aplicables únicamente a otros programas sanitarios federales, como Medicare.
Conclusión
Las recientes iniciativas de la Administración Trump para combatir el despilfarro, el fraude y los abusos han intensificado el escrutinio del programa Medicaid y han creado un entorno de mayor riesgo para los participantes. Los prestadores, las organizaciones de atención gestionada de Medicaid y otros beneficiarios de fondos de Medicaid deben esperar una mayor atención por parte de los organismos reguladores federales y estatales, así como de los denunciantes que presenten reclamaciones en virtud de la Ley contra el Fraude (FCA). Tomar medidas proactivas ahora —incluidas las medidas mencionadas anteriormente— puede ayudar a las organizaciones a prepararse para evitar y hacer frente a estos retos.
Seguiremos de cerca la evolución de la situación en este ámbito. No dude en ponerse en contacto con su socio de referencia en Foley o con nuestros equipos de Defensa e Investigaciones en materia de Cumplimiento Normativo y de Atención Sanitaria si tiene alguna pregunta sobre cómo estas tendencias en materia de cumplimiento normativo podrían afectar a su organización.
[1] Oficina de Asuntos Públicos, Departamento de Justicia de EE. UU., Ficha informativa: Acuerdos y sentencias en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, ejercicio fiscal 2025 (2026), https://www.justice.gov/opa/media/1424126/dl.
[2] Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Gasto de los proveedores de Medicaid por HCPCS, Datos Abiertos del HHS (9 de febrero de 2026), https://opendata.hhs.gov/datasets/medicaid-provider-spending/.
[3] DOGE HHS (@DOGE_HHS), X (13 de febrero de 2026 a las 18:02 CT), https://x.com/DOGE_HHS/status/2022370909211021376.
[4] Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, «La Administración Trump da prioridad a la asequibilidad al anunciar una importante campaña contra el fraude en la asistencia sanitaria», Sala de prensa de CMS (25 de febrero de 2026), https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/trump-administration-prioritizes-affordability-announcing-major-crackdown-health-care-fraud.
[5] Carta de [omitido], Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, a Tyler Sadwith, director estatal de Medicaid, (13 de mayo de 2026), https://www.cms.gov/files/document/deferral-letter-ca-q1-2026.pdf.
[6] Orden ejecutiva n.º 14396, 91 Fed. Reg. 13485 (16 de marzo de 2026). https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/2026/03/establishing-the-task-force-to-eliminate-fraud/.
[7] Memorándum de Todd Blanche, fiscal general en funciones, sobre la creación de la División Nacional de Lucha contra el Fraude (7 de abril de 2026), https://www.justice.gov/ag/media/1435311/dl?inline.
[8] Carta del Dr. Mehmet Oz, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, a la Honorable Kay Ivey, gobernadora del estado de Alabama (23 de abril de 2026), https://shorturl.at/G0P2F.
[9] Carta de T. March Bell, inspector general de la Oficina del Inspector General, dirigida a Rob Bonta, fiscal general del Departamento de Justicia de California, Oficina del Fiscal General (23 de abril de 2026), https://ccf.georgetown.edu/wp-content/uploads/2026/05/HHS-OIG-letter-to-Attorney-General-of-California-re-MFCU-Oversight-1.pdf.
[10] Ibíd., p. 2.
[11] Carta de T. March Bell, inspector general de la Oficina del Inspector General, dirigida a Anne López, fiscal general del Departamento de la Fiscalía General de Hawái, y a Landon Murata, director de la Unidad de Control del Fraude en Medicare del Departamento del Fiscal General de Hawái, (4 de junio de 2026), https://oig.hhs.gov/documents/medicaid-fraud-control-units/11679/Hawaii_Denial_of_Recertification_Letter.pdf.
[12] Comunicado de prensa, Oficina de Asuntos Públicos, Departamento de Justicia de EE. UU., «Esta semana en materia de fraude: la División de Fraude anunció la ampliación del Grupo de Trabajo del Medio Oeste y la autorización para contratar a 15 nuevos fiscales especializados en Medicaid, una operación sin precedentes contra el fraude sanitario en Minnesota y una estafa de 2 000 millones de dólares en el ámbito de la telemedicina» (22 de mayo de 2026), https://www.justice.gov/opa/pr/week-fraud-fraud-division-announced-expansion-midwest-task-force-and-authorization-hire-15.
[13] Comunicado de prensa, Oficina de Asuntos Públicos, Departamento de Justicia de EE. UU., La División Civil toma medidas para acelerar la persecución del fraude en las prestaciones (27 de mayo de 2026), https://www.justice.gov/opa/pr/civil-division-moves-fast-track-benefits-fraud-enforcement.
[14] Ídem.
