Servicios ambulatorios fuera del campus: Propuesta normativa de los CMS sobre el nuevo proceso de certificación obligatorio

Los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) han publicado una propuesta de normativa para aplicar la sección 6225de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026 (CAA), codificada en 42 U.S.C. §1395l(t)(23), como parte de la propuesta de norma sobre el Sistema de Pago Prospectivo para Atención Ambulatoria Hospitalaria (OPPS) del año natural (CY) 2027. Tal y como ya se comentó en nuestra entrada anterior del blog«Nuevas normas de Medicare sobre el NPI y la certificación para los departamentos hospitalarios fuera del campus: La preparación empieza ahora», a partir del 1 de enero de 2028, Medicare no pagará, en el marco del OPPS, los servicios prestados por departamentos ambulatorios de un hospital situados fuera del recinto principal (PBD) a menos que: (1) cada PBD situado fuera del recinto principal cuente con su propio Identificador Nacional de Proveedor (NPI), independiente del NPI del proveedor principal, (2) en los dos años anteriores a la facturación de los servicios, el proveedor principal presente una certificación inicial de que el PBD fuera del recinto cumple los requisitos vigentes para los centros basados en proveedores, tal y como se describen en el artículo 413.65 del título 42 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.), y (3) el proveedor principal presente las certificaciones posteriores. La norma propuesta, si se aprueba definitivamente, estandarizará el proceso de presentación de certificaciones y documentación para los PBD fuera del recinto.

Los hospitales y otras partes interesadas tienen hasta el 31 de agosto de 2026 para presentar sus observaciones.

Las propuestas

CMS tiene previsto aplicar los requisitos de certificación de la sección 6225 de las siguientes maneras:

• Incorporación de una nueva disposición: Los CMS proponen añadir la sección 419.23 para codificar los requisitos que prohíben el pago por parte de Medicare de los artículos y servicios prestados por un departamento ambulatorio fuera del recinto de un proveedor que no cumpla los criterios especificados en la sección 6225.
• Calendario de certificaciones: Para las certificaciones iniciales, los CMS proponen que los proveedores principales con PBD fuera del campus que presten servicios a más tardar el 1 de enero de 2028 deban presentar la información requerida entre el 1 de enero de 2026 y el 31 de diciembre de 2027. Los CMS proponen además que el proveedor principal deba recibir el nuevo NPI específico de la ubicación correspondiente al PBD fuera del campus antes de presentar la certificación. Una PBD fuera del campus que comience a prestar servicios después del 1 de enero de 2028 deberá presentar una certificación inicial en los dos años anteriores a la prestación de los servicios facturados. Los CMS proponen asimismo que los proveedores principales presenten las certificaciones posteriores en un intervalo que especificarán los CMS, sin que este pueda exceder de cinco años a partir de entonces.
• Posible procedimiento abreviado para los PBD ya aprobados: Los CMS están estudiando la posibilidad de establecer un procedimiento abreviado para los PBD a los que los CMS ya hayan concedido la condición de centro asistido por un proveedor, mediante una simple carta de un responsable autorizado del hospital en la que se certifique el cumplimiento continuado y se adjunte la documentación de la resolución anterior. 
• Efecto de la presentación de una declaración inicial: En respuesta a la preocupación de los proveedores de que CMS podría no ser capaz de tramitar y responder a todas las declaraciones iniciales presentadas dentro de este periodo de dos años, CMS propone que la presentación oportuna de la declaración inicial cumpliría los requisitos de declaración de la sección 6225 de la CAA, incluso si el proveedor principal no ha recibido una determinación de la situación del proveedor por parte de CMS antes del 1 de enero de 2028. Esta interpretación es coherente con el texto de la CAA y supone un alivio muy bienvenido tanto para los proveedores como para el personal de las agencias y los contratistas.
• Formulario de certificación estandarizado: Los CMS proponen un formulario de certificación estandarizado que deberían presentar los principales proveedores, con el objetivo de garantizar la coherencia. Los CMS han publicado un modelo de formulario de certificación para proveedores fuera del recinto, cuyos términos están abiertos a comentarios. Los CMS prevén un aumento considerable en el número de certificaciones presentadas, y este formulario simplificado podría agilizar, al menos en parte, dicho proceso.
• Proceso centralizado de presentación de documentación: Los CMS proponen que las declaraciones se presenten a través de un sistema electrónico centralizado. Hasta que el nuevo proceso centralizado entre en funcionamiento, los proveedores podrán seguir presentando las declaraciones mediante el proceso actual del Contratista Administrativo de Medicare (MAC). Según las normas propuestas, los proveedores principales tendrían que obtener un NPI para cada PBD fuera del campus correspondiente antes de presentar una declaración. Asimismo, tendrían que actualizar el Sistema de Inscripción de Proveedores, Cadenas y Propiedad (PECOS). En la declaración inicial, un proveedor principal debería presentar información identificativa sobre sí mismo y sobre cada PBD fuera del campus correspondiente. Los proveedores principales pueden presentar documentación justificativa junto con las declaraciones. Tras la presentación, los CMS y sus contratistas pueden identificar aquellas declaraciones que requieran información adicional. Un proveedor principal dispondría de un plazo máximo de 60 días para presentar la documentación justificativa solicitada.
• Requisitos de documentación: El CMS prevé que empleará un proceso de selección basado en el riesgo para solicitar documentación adicional que respalde la declaración de la condición de centro basado en un proveedor. El CMS indica que no todas las declaraciones serán objeto de una revisión detallada, sino que las presentaciones iniciales se someterán a una revisión automatizada para una determinación inicial. Según la norma propuesta, los proveedores principales no estarán obligados a aportar pruebas del cumplimiento de las normas sobre la condición de proveedor de referencia en el momento de presentar la declaración, pero deberán conservar la documentación que demuestre dicho cumplimiento y, previa solicitud, facilitarla a los CMS y a sus contratistas. Observamos que los procesos de certificación PBD más recientes de los MAC a menudo han dado lugar a importantes solicitudes de información tras la presentación. Los CMS señalan que este proceso continuará e identifican categorías de documentos que pueden solicitarse en el marco del nuevo proceso de revisión basado en el riesgo, similares a las categorías que suelen solicitar los MAC.
• Proceso de revisión y determinación; riesgo de «revisión ampliada»: Los CMS proponen introducir un proceso de revisión estandarizado y actividades de validación para que los contratistas de los CMS los utilicen a la hora de realizar una determinación inicial del cumplimiento de la sección 413.65. Dichas actividades pueden incluir el análisis de datos, metodologías de selección basadas en el riesgo y la revisión selectiva de la documentación, entre otras. Como se ha señalado anteriormente, se propone que las certificaciones iniciales se tramiten de forma automatizada, pero las certificaciones «que presenten indicadores de incompletitud, incoherencia o un riesgo elevado de incumplimiento» se marcarían para una revisión adicional, que incluiría solicitudes de documentación y posibles visitas in situ. La norma propuesta identifica siete secciones de la normativa relativa a los proveedores que probablemente serán objeto de una revisión adicional. Entre ellas se incluyen: (1) la ubicación; (2) la autorización para ejercer; (3) la integración de los servicios clínicos; (4) la integración financiera; (5) la sensibilización pública; (6) las obligaciones de los departamentos ambulatorios de los hospitales; y (7) la propiedad, el control, la administración y la supervisión. El incumplimiento de la obligación de presentar la documentación solicitada dentro del plazo aplicable, que puede ser de tan solo 60 días, «podrá dar lugar a una resolución de incumplimiento y a la recuperación» de los pagos anteriores del OPPS. Los CMS también podrán recurrir a visitas in situ, auditorías a distancia, investigaciones o documentación adicional para evaluar el cumplimiento.
• Aclaración de la definición: Los CMS proponen añadir una definición de «departamento ambulatorio fuera del recinto de un proveedor» a la sección 413.65 para distinguir los requisitos aplicables a los centros fuera del recinto de los que se aplican a los departamentos ambulatorios de los hospitales situados cerca de una sede remota del proveedor principal. Un «departamento ambulatorio de un proveedor fuera del recinto» se definiría como un departamento de un proveedor que no se encuentre en el recinto del proveedor principal ni a menos de 250 yardas de una sede remota de un hospital.
• Verificación y supervisión de los CMS: Los CMS proponen que, durante la fase de revisión inicial, examinen y analicen las declaraciones presentadas para verificar que estén completas y sean coherentes, así como que incluyan todos los elementos necesarios para la declaración. Las declaraciones que puedan estar incompletas o sean incoherentes se someterían a una revisión más exhaustiva. A continuación, los CMS utilizarían metodologías basadas en el riesgo para identificar aquellas declaraciones que presenten un mayor riesgo de incumplimiento y someterlas a una revisión más exhaustiva.

CMS ha solicitado comentarios públicos sobre los plazos de certificación posteriores, las certificaciones obligatorias iniciales para los PBD que hayan recibido una resolución sobre su condición de centro asistencial antes de 2026, el alcance adecuado de los requisitos de documentación y el formulario de certificación propuesto.

Qué puedes hacer

Animamos a los hospitales y a otras partes interesadas a que presenten sus comentarios sobre la norma propuesta antes del 31 de agosto. Algunas de las propuestas, en particular los requisitos de documentación, podrían aumentar la carga administrativa a la que se enfrentan los hospitales a la hora de presentar las certificaciones. Exponer ahora estas inquietudes a los CMS podría ayudar a definir el alcance de la documentación exigida por la norma definitiva.

Paralelamente, animamos a los hospitales a que revisen y mantengan sus registros en previsión de los requisitos de documentación propuestos. No se han propuesto cambios sustanciales en los requisitos subyacentes relativos a los centros prestadores de servicios. Por consiguiente, los hospitales deberían evaluar ahora su inventario actual de PBD fuera del campus para garantizar que cada PBD cumpla con la sección 413.65 y que la documentación respalde dicho cumplimiento, especialmente en las siete áreas de especial interés para los CMS mencionadas anteriormente. Esta información debe estar fácilmente disponible para que el hospital pueda presentar la documentación solicitada dentro del plazo de 60 días. Además de obtener un NPI independiente para cada PBD fuera del recinto que sea aplicable, los hospitales también deberán actualizar el sistema PECOS en consecuencia. Por último, los hospitales deben prever una posible revisión ampliada, que puede incluir visitas in situ y auditorías a distancia, en caso de que sean seleccionados durante la fase de revisión ampliada.

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