在过去的六个月里，特朗普政府高度重视打击联邦资助、州政府管理的福利项目中的“浪费、欺诈和滥用”现象。 其中，“医疗补助计划”（Medicaid）是这些举措的核心。除其他措施外，特朗普政府首次公布了按服务提供者分类的医疗补助计划支出数据，重组并改革了美国司法部（DOJ）的反欺诈执法流程，并向各州监管机构施压，要求其加强反欺诈工作。
医疗服务提供者、医疗补助计划管理式医疗组织以及其他医疗补助资金接收方，目前正面临来自联邦和州监管机构日益严格的审查。正如我们下文所述，这些新情况使得政府和私人“吹哨人”根据《虚假索赔法》（FCA）提起诉讼的风险有所增加。
《虚假索赔法》与医疗补助计划
《反欺诈法》（FCA）是联邦政府用于追回因向政府提交涉嫌虚假索赔而造成的损失的主要民事反欺诈法规。总体而言，《反欺诈法》禁止明知故犯地向政府提交虚假索赔以获取付款，或不当保留政府支付的款项（包括已确认的多付金额）。该法规规定了严厉的法律后果，包括三倍赔偿金和按每项索赔计算的民事罚款。
《反欺诈法》（FCA）还允许私人个人（即“举报人”）代表政府提起“qui tam”诉讼，并分享追回的款项。这意味着，《反欺诈法》的风险不仅可能源于政府发起的调查，也可能源于内部人员、数据挖掘者以及其他认为自己已发现欺诈行为的人士。 除了联邦《反欺诈法》外，大多数州还制定了适用于医疗补助计划（Medicaid）的州级《虚假索赔法》。这些法规与联邦《反欺诈法》类似，通常授权举报人代表该州提起诉讼。
《反欺诈法》（FCA）可广泛适用于任何接受联邦资金的项目，包括由各州管理的项目，如“医疗补助计划”（Medicaid）。涉及“医疗补助计划”的《反欺诈法》执法并非新鲜事。长期以来，《反欺诈法》的执法重点一直放在联邦资助的医疗保健项目上，包括“医疗补助计划”以及“医疗保险计划”（Medicare）和“三军医疗计划”（TRICARE）。[1] 常见的执法依据包括：涉嫌就未提供的服务进行收费、提供医学上不必要的服务、编码缺乏依据、虚假声明符合监管要求，或未退还多付款项。此类案件通常涉及服务提供者向上述三个项目均提交虚假索赔的指控，而医疗补助计划仅是受影响的支付方之一。
此类传统的医疗保健欺诈案件仍将持续，我们预计各州医疗补助计划中具有独特性的项目将受到更多关注。 医疗补助计划由各州和联邦政府共同资助，联邦政府的分担比例因州而异，也因所提供的服务内容而异。医疗补助法规定各州必须提供某些服务，同时也允许各州提供额外的、可选的福利，这些福利将获得联邦资金的配套支持。常见的可选服务包括药房服务、临终关怀和物理治疗。这些项目，连同其他由各州管理的联邦福利项目，正受到特别审查。
近期事态发展使医疗补助计划参与者面临更严格的审查
在过去的六个月里，特朗普政府宣布了多项举措，这些举措提高了向医疗补助计划提交索赔申请的企业在《反欺诈法》（FCA）下的风险等级：
- 医疗补助计划服务提供者数据的发布：2026年2月， 美国卫生与公众服务部（HHS）首次 发布了“服务提供者层面的医疗补助计划支出数据”，涵盖“2018年至2024年期间按服务收费、管理式医疗以及儿童健康保险计划（CHIP）的理赔信息”。[2] 卫生与公众服务部和政府效率部（DOGE）发布该数据，旨在支持公众审查医疗补助计划的支出模式，并协助推进计划诚信工作。[3]
- 各州申领的联邦资金被大幅推迟拨付：2026年2月， 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）因对特定服务以及部分人员移民身份不符的担忧，推迟了明尼苏达州超过2.5亿美元的季度联邦医疗补助资金拨付，并威胁称，如果明尼苏达州不改善其项目完整性，将再推迟拨付超过10亿美元的资金。[4] 2026年5月，CMS基于对可疑索赔和项目完整性风险的评估，推迟了加利福尼亚州超过11亿美元的季度联邦医疗补助资金。[5]
- 关于打击欺诈的行政命令及特别工作组：2026年3月，白宫通过行政命令成立了“打击欺诈特别工作组”。[6] 这一“全政府范围”的特别工作组主要针对联邦福利项目（包括医疗补助计划）中的浪费、欺诈和滥用行为。 该行政命令要求各机构审查是否应暂停向反欺诈要求不充分的辖区提供联邦资金。该命令还指示司法部长推动针对联邦福利欺诈的、有理有据的《反欺诈法》（FCA）诉讼。
- 司法部国家欺诈执法处：2026年4月，司法部新设了国家欺诈执法处。该新部门整合了司法部内多个现有单位的业务管理权，其中包括医疗保健欺诈科。司法部宣布，国家欺诈执法处将发展“成为一个强大的诉讼部门，能够打击任何欺诈行为”。[7] 司法部民事司仍负责《反欺诈法》（FCA）的执法工作，但此次重组反映出本届政府将涉及纳税人资助项目的欺诈案件列为优先处理事项。
- 各州医疗补助欺诈控制部门面临的压力：2026年4月下旬至5月期间，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）与美国卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）加大了对各州监管机构的施压力度，要求其对医疗补助资金受助方进行严格审查。 HHS要求全美50个州“迅速对存在浪费、欺诈、滥用和腐败高风险的医疗补助服务提供者进行重新核查，作为其履行联邦法律规定的项目诚信义务的一部分。”[8] 在另一组信函中，HHS-OIG宣布计划对各州医疗补助欺诈控制单位（MFCUs）“开展严格审查”。[9] 这些信函将MFCU描述为“医疗补助欺诈预防的关键组成部分”，并警告称，对于不符合法定要求的MFCU，将采取整改计划、削减资金或撤销认证等措施。[10] 2026年6月4日，HHS-OIG宣布将因夏威夷州MFCU未开展任何起诉工作而撤销其认证。[11]
- 司法部特别行动组将工作重点放在医疗补助计划上：2026年5月下旬， 司法部宣布扩大“中西部医疗保健欺诈特别行动组”的规模，并增聘15名检察官，专门负责在全国范围内打击医疗补助计划欺诈行为。[12] 多年来，司法部一直利用特别行动组针对特定地区的医疗保健欺诈问题展开行动，但这是司法部首次专门部署一支队伍来重点打击医疗补助计划欺诈行为。
- 对公共福利欺诈“吹哨人”诉讼的加速审查：同样在2026年5月下旬，美国司法部宣布改革其对举报人提交的《反欺诈法》（FCA）投诉的审查程序，以优先处理“指控针对公共福利计划欺诈行为的‘吹哨人’投诉”。[13] 司法部现将“在60至120天内完成初步审查”，以确定是否允许举报人继续推进诉讼、决定是否进行进一步调查，或因材料不齐而驳回举报人的诉讼。[14]
关键要点
这些新动向使得服务提供商、医疗补助管理式医疗组织以及参与医疗补助计划的其他公司面临更高的FCA执法风险。这些公司应采取多项措施来降低风险。
- 了解自身数据：美国司法部（DOJ）比以往任何时候都更加重视数据分析。由于“吹哨人”诉讼可能带来丰厚回报，私营机构在经济上有着强烈的动力去分析索赔数据，以发现异常的计费模式。对于计费模式偏离常态或引发警示信号的医疗服务提供者——例如计费额快速增长、单笔索赔平均金额远超常态，以及受益人付款高度集中等——应预期将面临监管机构和举报人双方更加严格的审查。 有效的合规计划应主动分析自身数据，以发现并调查这些警示信号。公众可访问服务提供商层面的数据（如上文所述），这将有助于服务提供商和举报人开展基于数据的评估。
- 有效处理内部投诉：尽管数据驱动型举报人的数量有所增加，但许多“qui tam”诉讼 仍由内部人员提起。根据我们的经验，大多数举报人在考虑提起诉讼之前，都会先在所在组织内部提出关切。参与医疗补助计划（Medicaid）的企业比以往任何时候都更需要具备有效的工具，作为其合规计划的一部分，用于接收、调查和处理内部投诉。对提出关切的员工做出及时回应，对于避免“qui tam”诉讼大有裨益。
- 改进对第三方审计及各州执法行动的应对措施：特朗普政府的举措可能会导致医疗补助计划和各州监管机构委托开展的第三方审计数量增加。此外，美国卫生与公众服务部（HHS）和医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对各州监管机构及医疗补助和联邦补助金合规单位（MFCUs）的审查，可能会促使它们采取更强硬的措施。这些举措反过来又会增加被移交至《反欺诈法》（FCA）执法部门的风险。 企业应确保建立健全的机制，以有效应对这些审计，并主动解释那些看似严重到足以被移交《反欺诈法》执法部门处理的问题。
- 了解您所在州的医疗补助计划：医疗补助计划的合规要求因州而异：该计划的规则和文件标准因州而异，且通常与联邦医疗保险或其他联邦医疗保健计划有所不同。 企业应确保了解并遵守其经营所在州的医疗补助计划要求。当面临《反欺诈法》（FCA）相关诉讼时，至关重要的是要确保企业是被依据正确的标准进行裁量，而非因仅适用于其他联邦医疗保健计划（如联邦医疗保险）的法规或指导方针而受到不当处罚。
结论
特朗普政府近期为打击浪费、欺诈和滥用行为而采取的举措，加剧了对医疗补助计划的审查力度，并使参与者面临更高的风险。医疗服务提供者、医疗补助管理式医疗组织及其他医疗补助资金接收方应做好准备，迎接来自联邦和州监管机构以及提起《反欺诈法》（FCA）索赔的举报人的更多关注。现在采取主动措施——包括上述提到的措施——有助于各组织做好准备，以规避并应对这些挑战。
我们将继续密切关注该领域的动态。如果您对这些执法趋势可能对贵机构产生的影响有任何疑问，请随时联系您的福里律师事务所（Foley）客户关系负责人，或咨询我们的政府执法辩护与调查团队以及医疗保健团队。
[1] 美国司法部公共事务办公室，《情况说明——2025财年〈虚假索赔法〉和解与判决》（2026年），https://www.justice.gov/opa/media/1424126/dl。
[2] 美国卫生与公众医疗补助服务提供商按HCPCS分类的支出，HHS开放数据（2026年2月9日），https://opendata.hhs.gov/datasets/medicaid-provider-spending/。
[3] DOGE HHS (@DOGE_HHS)，X（2026年2月13日 18:02 中部时间），https://x.com/DOGE_HHS/status/2022370909211021376。
[4] 联邦医疗保险和医疗补助服务中心，特朗普政府宣布大力打击医疗欺诈，将可负担性列为优先事项，CMS新闻室（2026年2月25日），https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/trump-administration-prioritizes-affordability-announcing-major-crackdown-health-care-fraud。
[5] 医疗保险和医疗补助服务中心[已删除]致州医疗补助主任泰勒·萨德威斯的信函（2026年5月13日），https://www.cms.gov/files/document/deferral-letter-ca-q1-2026.pdf。
[6] 第14396号行政命令，《联邦纪事》第91卷第13485页（2026年3月16日）。https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/2026/03/establishing-the-task-force-to-eliminate-fraud/。
[7] 代理司法部长托德·布兰奇关于设立国家欺诈执法局的备忘录（2026年4月7日）， https://www.justice.gov/ag/media/1435311/dl?inline。
[8] 医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的梅赫梅特·奥兹博士致阿拉巴马州州长凯·艾维阁下的信函（2026年4月23日），https://shorturl.at/G0P2F。
[9] 监察长办公室监察长T·马奇·贝尔致加利福尼亚州司法部总检察长办公室总检察长罗布·邦塔的信函（2026年4月23日），https://ccf.georgetown.edu/wp-content/uploads/2026/05/HHS-OIG-letter-to-Attorney-General-of-California-re-MFCU-Oversight-1.pdf。
[10]同上，第2页。
[11] 总监察长办公室总监察长T. March Bell致夏威夷州总检察长办公室总检察长安妮·洛佩兹及夏威夷州总检察长办公室医疗保险欺诈控制处主任兰登·村田的信函， （2026年6月4日），https://oig.hhs.gov/documents/medicaid-fraud-control-units/11679/Hawaii_Denial_of_Recertification_Letter.pdf。
[12] 新闻稿，美国司法部公共事务办公室，《本周欺诈动态：欺诈司宣布扩大中西部特别行动组规模并获准招聘15名新的医疗补助检察官，开展了一次史无前例的明尼苏达州医疗保健欺诈打击行动，并破获了一起涉案金额达20亿美元的远程医疗欺诈案》（2026年5月22日），https://www.justice.gov/opa/pr/week-fraud-fraud-division-announced-expansion-midwest-task-force-and-authorization-hire-15.
[13] 新闻稿，美国司法部公共事务办公室，民事司采取措施加快福利欺诈执法进程（2026年5月27日），https://www.justice.gov/opa/pr/civil-division-moves-fast-track-benefits-fraud-enforcement。
[14]同上。
