Alternativas de cobertura sanitaria para pequeñas y medianas empresas (PYMES)
Las pequeñas y medianas empresas (pymes) se enfrentan a una tendencia al alza en los costes de los planes de salud. Las prestaciones médicas constituyen una parte importante de la oferta de beneficios para los empleados y una herramienta clave para su contratación y retención. Además, en el caso de las grandes empresas sujetas a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA), es obligatorio ofrecer un plan médico completo para evitar posibles sanciones en virtud de dicha ley. A medida que aumenta el coste de la cobertura del seguro médico, las empresas buscan soluciones creativas para reducir los costes sin eliminar las prestaciones de sus empleados.
En los últimos años, han surgido una amplia variedad de soluciones alternativas en materia de planes de salud para las empresas. Además de la elección entre los planes asegurados tradicionales y los planes autofinanciados, las empresas disponen ahora de opciones entre varios tipos diferentes de estructuras de planes autofinanciados, como los planes de financiación nivelada y los programas de seguros cautivos. Algunos empleadores están optando por recurrir a una organización profesional de empleadores, un plan de salud asociativo o un acuerdo de prestaciones sociales para múltiples empleadores a la hora de ofrecer prestaciones. El sector también está experimentando un aumento de los planes basados en cuentas, como los acuerdos de reembolso de gastos sanitarios con cobertura individual (ICHRAs).
En el marco de un plan asegurado o autofinanciado, las empresas también pueden plantearse diseños específicos para ayudar a controlar los costes del plan. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, la fijación de precios basada en referencias, un plan sin red, un plan solo con copago (sin franquicia), el enfoque de «atención inicial virtual», el modelo de pago en efectivo, un diseño de plan con red reducida, un nivel de red de alto rendimiento o una función de control de acceso «light» propia de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO).
Las empresas están considerando cada vez más la posibilidad de adoptar soluciones específicas independientes, en las que los proveedores gestionan programas para tipos concretos de prestaciones al margen del plan médico básico, como un centro de excelencia para prestaciones musculoesqueléticas (MSK) o un programa de prestaciones de fertilidad. Los programas de soluciones para la pérdida de peso basados en los GLP-1 gozan de una popularidad cada vez mayor. Algunas empresas están utilizando soluciones específicas de prestaciones farmacéuticas para ayudar a los empleados a acceder a medicamentos recetados a menor coste fuera de su plan. El uso de acuerdos de reembolso de gastos sanitarios (HRA) para la cobertura de prestaciones específicas también está ganando popularidad, como por ejemplo el uso de un HRA específico para el GLP-1. Los acuerdos de atención primaria directa también están en auge.
Las soluciones farmacéuticas del sector han evolucionado considerablemente, incluyendo la separación de productos especializados, los maximizadores de copago, los programas de asistencia al paciente, la fijación de precios basada en el coste medio nacional de adquisición de medicamentos (NADAC), el envío internacional por correo, la compra directa al fabricante, las redes de pago en efectivo, el aprovechamiento de los precios del programa 340B, los programas de incentivos para elegir el medicamento de menor coste y otras iniciativas.
En la tabla que figura a continuación, hemos resumido las diferentes opciones de planes médicos, los modelos de los mismos y las consideraciones clave relacionadas con cada tipo de plan, así como soluciones alternativas para reducir los costes de los planes. La elección de la estructura y el modelo adecuados para el plan médico depende del tamaño de su organización, su tolerancia al riesgo y su presupuesto. Si tiene alguna duda sobre estas diferentes soluciones o sobre las implicaciones en materia de cumplimiento normativo que conlleva la implantación de un nuevo plan médico, Foley & Lardner LLP puede ayudarle.
| Opción de plan médico | Aspectos clave a tener en cuenta |
| Planes de seguro | |
| Plan de seguro tradicional | En un plan de seguro tradicional, la empresa contrata una póliza de seguro médico con una compañía de seguros autorizada. Por lo general, la compañía de seguros asume el riesgo de los costes derivados de las reclamaciones de los empleados en virtud de la póliza, mientras que el riesgo de la empresa se limita al coste de las primas. La compañía de seguros se encarga de cumplir muchos de los requisitos normativos, aunque la empresa sigue teniendo algunas obligaciones en virtud de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA), la ACA y otras leyes. |
| Planes autofinanciados | |
| Plan estándar autofinanciado | En un plan autofinanciado, el empresario suele asumir el riesgo de los costes derivados de las reclamaciones de los empleados en el marco del plan. Por lo general, el empresario contrata a un administrador externo (TPA) para que se encargue de la gestión diaria del plan. El empresario puede optar por contratar una póliza de seguro de limitación de pérdidas para ayudar a cubrir los costes de las reclamaciones que superen un umbral determinado. En un plan autofinanciado, todos los requisitos de cumplimiento recaen sobre el empresario, aunque el TPA puede prestar cierta asistencia. |
| Plan de financiación nivelada | Un plan de financiación fija es un tipo específico de plan autofinanciado en el que el administrador externo (TPA) estructura el acuerdo de tal forma que la cantidad mensual que paga el empresario en concepto de costes de siniestros y gastos administrativos es fija, de manera similar a la prima de una póliza de seguro. Por lo general, los planes de financiación fija se combinan con una póliza de limitación de pérdidas que tiene umbrales de activación bajos. Al igual que con otros tipos de planes autofinanciados, todos los requisitos de cumplimiento recaerán legalmente sobre el empresario. |
| Programas de cautividad | Algunos programas autofinanciados (ya sean de autofinanciación estándar o de financiación nivelada) implican la participación en un programa de seguros cautivos. Una aseguradora cautiva es un tipo específico de compañía de seguros. La aseguradora cautiva emitirá una cobertura de límite máximo a los miembros del programa cautivo o reasegurará la cobertura de límite máximo emitida a dichos miembros por una compañía de seguros convencional. La participación en un programa cautivo suele implicar ciertas obligaciones de aportación de capital, el compromiso de participar durante un periodo de tiempo determinado y la firma de acuerdos de participación. |
| Planes basados en cuentas | |
| ICHRA | Un Acuerdo de Reembolso de Gastos Sanitarios de Cobertura Individual (ICHRA) es un plan basado en una cuenta que permite a las empresas ofrecer un reembolso libre de impuestos de determinados gastos sanitarios, incluidas las primas, a los empleados que mantengan una cobertura de seguro médico individual de alta cobertura o Medicare. Los empleados pagan de su propio bolsillo las primas del seguro individual y otros gastos sanitarios y, a continuación, presentan un justificante de pago para que el ICHRA les reembolse (algunos proveedores pueden configurar pagos automáticos de las primas). Técnicamente, un ICHRA es un tipo de plan autofinanciado, y el empleador tiene varias obligaciones de cumplimiento relacionadas con el mismo. Cabe señalar que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) ha anunciado recientemente su intención de cambiar la denominación de los ICHRA por la de «acuerdos CHOICE», aunque aún no se han publicado las normas correspondientes. |
| QSEHRA | Un Acuerdo de Reembolso de Gastos Sanitarios para Pequeñas Empresas Cualificadas (QSEHRA) es otro tipo de plan basado en una cuenta que permite a las empresas ofrecer un reembolso libre de impuestos de determinados gastos sanitarios, incluidas las primas, a los empleados que mantengan una cobertura mínima esencial de seguro médico. Los empleados pagan de su propio bolsillo las primas de seguro individuales y otros gastos sanitarios y, a continuación, presentan un justificante de pago para que la QSEHRA les reembolse el importe. A diferencia de una ICHRA, una QSEHRA solo está disponible para empresas con menos de 50 empleados y está sujeta a límites de reembolso anuales. Las obligaciones de cumplimiento de una QSEHRA son más limitadas que las de una ICHRA u otros tipos de planes médicos. |
| Otras soluciones de diseño de planes para reducir los costes | |
| Modelos alternativos de planes | Una empresa que cuente con un plan asegurado o un plan autofinanciado ya existente puede consultar con su administrador externo (TPA) o con su aseguradora para estudiar opciones de ahorro de costes. Entre ellas podrían figurar el cambio a una red más reducida de proveedores, el ajuste de los importes de participación en los costes de los empleados (por ejemplo, aumentando los copagos) o la adopción de un plan de salud con franquicia elevada. La empresa también podría estudiar estructuras alternativas, como un plan sin red, la fijación de precios basada en referencias o un plan sin franquicia. |
| Soluciones puntuales | Una empresa que cuente con un plan asegurado o un plan autofinanciado ya existente también puede plantearse incorporar programas de prestaciones específicos. Este tipo de programas suelen excluir o incentivar a aquellos empleados del plan de salud que reciben una atención de alto coste para que recurran a proveedores y servicios más eficientes. |
| Aumento salarial | Como alternativa a ofrecer un plan médico, una empresa que no esté sujeta a la ACA pero que desee ayudar a sus empleados siempre podría plantearse aumentar la remuneración sujeta a impuestos que se abona a los empleados. |
