司法部（DOJ）发起的“2026年全国医疗保健欺诈打击行动”，很可能会被许多医疗保健机构视为又一项针对“联邦医疗保险”（Medicare）欺诈行为的公告，这也在情理之中。 主要数据十分引人注目：司法部宣布对455名被告提起指控，其中包括90名医生和其他持证医疗专业人员。但其中最重要的启示之一与联邦医疗保险（Medicare）完全无关。关键在于，医疗补助计划（Medicaid）和各州医疗保健计划正逐渐成为政府执法战略的核心组成部分。我们此前 曾讨论过这一发展态势，但在此将对此主题进行深入阐述。
美国司法部明确指出，此次打击行动涉及该部历史上数量最多的医疗补助欺诈被告，以及金额最大的医疗补助欺诈损失指控：共有295名被告，据称向医疗补助计划提交的虚假索赔金额超过5.18亿美元。美国司法部还强调，此次行动涉及56个联邦地区和45个州及领地的案件，共有50个州级医疗补助欺诈控制单位参与其中，美国司法部称这是该部历史上参与规模最大的一次。
这种界定方式至关重要。医疗补助计划（Medicaid）并非仅仅是“面向不同人群的联邦医疗保险（Medicare）”。医疗补助计划由各州根据联邦要求进行管理，资金由各州和联邦政府共同承担。2026财年，联邦资金比例（即联邦医疗援助比例，简称FMAP）在50%至76.9%之间。医疗补助计划及其管理式医疗计划各有独立的规则、法规和法律条款，与联邦医疗保险并不完全重合。 这种州级管理结构所形成的执法环境，相比传统的联邦“联邦医疗保险”案件，更为分散、更具地方特色，且往往更为复杂。对客户而言，实际要点很简单：除非客户和律师充分了解具体的州级项目、州计划、豁免权限、管理式医疗规则、服务提供商手册、事前授权惯例以及州级执法文化，否则在“联邦医疗保险”案件中行之有效的辩护策略，未必适用于“医疗补助”案件。
传统的医疗保健欺诈执法往往遵循一套熟悉的联邦模式：医疗保险（Medicare）计费数据、联邦项目规则、国家或地方的承保标准、联邦反回扣理论，以及联邦检察官或专项行动组。 医疗补助（Medicaid）案件虽可能涉及上述手段，但通常还会加入各州特有的项目设计、州行政规则、州医疗补助机构指导意见、州总检察长、医疗补助欺诈控制单位、管理式医疗组织，以及可能与联邦医疗保险（Medicare）规范存在实质性差异的项目要求。此外，各州法规的构成要素各不相同，调查工作由不同的州机构负责，各州对于不当行为应定性为民事、刑事还是行政违法行为也持有不同观点。
2026年的这起打击行动就说明了这一点。 美国司法部描述了一起伊利诺伊州医疗补助计划（Medicaid）行为健康案件：被告涉嫌每天申报500小时或更多的咨询和治疗服务，这一数量远超工作人员所能提供的范围——即使所有服务提供者全天候工作也难以实现；此外，被告还涉嫌将超过2700万美元转移至经纪账户，1000万美元流向一家豪华汽车经销商，400万美元用于房地产购买和房屋装修，其余资金则用于购买珠宝、手表和车辆。 司法部还描述了一起纽约州医疗补助计划成人日间照护案件，涉案金额据称达3800万美元。该欺诈行为涉及：提供医学上不必要的服务、通过向营销人员和受益人支付回扣获取服务，或根本未提供服务；据称，相关机构每天为数百名受益人开具账单，而其获准容纳人数仅为30人。 在弗吉尼亚州，美国司法部描述了一起涉嫌4900万美元的医疗补助欺诈案：一家心理健康公司据称以无家可归者为目标，提供酒店住宿以换取其医疗补助卡号，随后利用这些卡号为这些人员报销他们既不需要也未曾接受的危机稳定服务费用。
这些案件并非仅仅是支付方名称不同的“联邦医疗保险（Medicare）式”编码案件。它们涉及据称针对州医疗补助计划（Medicaid）行为健康福利、由医疗补助计划（而非联邦医疗保险）报销的成人社会日间护理项目、危机稳定服务、个人护理服务，以及通过各州特定的资格规则、豁免计划、社区服务模式和管理式医疗安排所服务的群体的欺诈行为。 执法依据听起来可能依然耳熟：未提供服务、医疗必要性、回扣、虚假文件以及针对特定患者群体。但法律和事实分析往往取决于各州项目的具体细节。
有几个因素促使人们越来越关注这一问题。医疗补助计划覆盖了规模庞大且处于弱势的群体，包括符合条件的低收入成年人、儿童、孕妇、老年人和残疾人。 此外，“医疗补助”还涵盖一些在服务提供后难以核实的服务类别，例如行为健康服务、居家和社区服务、个人护理、成人社会日间照料以及危机稳定服务。这些类别在临床层面可能至关重要且完全合理，但在文件记录不全、监督不力或计费数据表明服务使用情况不合常理时，也会带来执法风险。
该新闻稿还描述了一起由阿拉斯加州检察官提起的医疗援助欺诈案件：一名个人护理员被指控在一名医疗补助计划受益人因遭受严重疏忽而住院期间，虚报了定期为其提供健康和卫生护理的费用。这一案例凸显出，医疗补助计划的执法行动不仅限于全国性的重大欺诈案；它还可能涉及州检察官、小额案件、地方服务模式以及患者遭疏忽的案例。
2026年的此次打击行动表明，联邦和州政府部门目前正在通力合作，共同应对这些风险。美国司法部将此次行动描述为“联邦、州及国际合作的新时代”，并指出全国各地的医疗补助欺诈控制部门是此次行动的核心合作伙伴。
- 将医疗补助（Medicaid）问题与医疗保险（Medicare）问题分开分析：不要假设医疗保险的承保范围、计费或医疗必要性等概念适用于各州的医疗补助计划。对于任何调查、审计或超付问题，均应查明在服务提供时适用的州医疗补助规定、服务提供者手册、豁免条款、管理式医疗合同、公告或机构指导意见。
- 绘制各州特定的服务模式图：行为健康、个人护理、成人社会日间照料、危机稳定干预以及居家和社区服务通常取决于各州特定的项目设计。服务提供者应维护合规对照表，将每项计费服务与适用的州级规定、人员配置要求、监督要求、文档要素及授权标准对应起来。
- 应同时做好应对联邦和州级相关方的准备：医疗补助（Medicaid）相关事务可能涉及美国司法部（DOJ）、联邦检察官办公室、美国卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）、各州总检察长、医疗欺诈调查组（MFCUs）、各州医疗补助机构以及管理式医疗计划。应对策略应充分考虑这些相关方之间权限的重叠、救济措施的差异以及激励机制的不同。
- 将州级分析数据用于风险防范：服务提供商应监控那些不合理或难以置信的计费模式，例如每日工时过长、床位使用情况不符、在服刑或住院期间重复提供服务，以及按地点、临床医生、转诊来源或受益人群分类时出现异常高的服务使用率。正是这类模式，可能会将合规问题演变为执法调查的依据。
- 不要接受错误的规则：在医疗补助计划（Medicaid）调查中，辩护方最关键的问题之一是，政府——无论其哪个部门——是否适用正确的法律标准。如果州政府依据的是医疗保险（Medicare）原则、商业保险支付方的预期，或是泛化的医疗必要性概念，潜在被告应仔细核查这些原则是否确实适用于涉案的州医疗补助计划。
2026年的这起打击行动证实，医疗补助计划（Medicaid）的执法工作已不再是次要议题。它已成为医疗保健欺诈执法的核心支柱，因此需要采取不同的辩护策略。 客户应特别关注各州的执法行动、医疗保险欺诈调查局（MFCU）的活动、各州医疗补助计划审计，以及各州项目规则的细微差别。福里律师事务所（Foley）在应对此类调查方面准备充分且经验丰富，能够协助医疗服务提供者评估风险、应对审计或调查，并制定符合相关州项目规则的定制化辩护策略。
