PBM改革速查表：团体计划近期规则对照表

2029年1月1日，适用于日历年度计划。

[计划年度自本法颁布后30个月开始]。

2027年1月1日，适用于日历年度计划。

[自最终规则公布之日起60个日历日后生效；适用于2026年7月1日或之后开始的计划年度]。

披露要求直接适用于：(1) 团体健康保险计划；(2) 提供团体健康保险的保险公司；(3) 代表此类计划或保险公司提供药品福利管理服务的实体。间接适用于"相关实体"，包括药品制造商、分销商、批发商、返利聚合商、相关团体采购组织及其子公司、关联公司或分包商。 

回扣转嫁要求适用于为《雇员退休收入保障法》(ERISA)计划提供药品福利管理服务的实体（包括承保商、第三方管理机构(TPAs)、回扣聚合商及其他相关方）。

直接适用于自筹资金的《雇员退休收入保障法》团体健康保险计划。

间接适用于与自保团体健康计划签订合同以提供药房福利管理服务的“承保服务提供商”。 

• 涵盖的服务提供商包括：(1) 药品福利管理公司（PBM）及任何提供药品福利管理服务的实体；以及 (2) PBM的关联方，其提供有关PBM服务的建议、推荐或转介服务。 
• 与计划签订合同提供药房福利管理服务的第三方管理机构（TPAs）和健康保险公司，同样属于需履行披露义务的覆盖服务提供商。 

大型雇主（100名以上员工）和大型计划（100名以上参与者）将获得详细的药品级PBM报告，其中包含合同补偿、回扣、差价及定价数据。 

规模较小的雇主/计划将收到一份内容更为有限的摘要文件，其中包含汇总信息。 

仅限自保的《雇员退休收入保障法》团体健康计划。 

完全投保的团体健康保险计划被明确排除在外（保留以备将来采取行动）。 

明确民事罚款： 

• 每日10,000美元，因未披露所需信息。
• 每项明知故犯的虚假信息，罚款10万美元。 
• 处罚适用于药品福利管理公司、健康保险发行机构、第三方管理机构及相关实体。 

执行依据是《雇员退休收入保障法》第408(b)(2)条规定的禁止交易框架。 

• 不遵守规定将使服务安排变得“不合理”，从而导致禁止交易。 
• 劳工部可依据《雇员退休收入保障法》第502(a)(5)条提起民事诉讼，并依据该法第502(i)条处以罚款。 

大型雇主/计划的详细药物水平数据，包括： 

• 合同补偿（计划方至药品福利管理方及药品福利管理方至药房）。 
• 支付金额之间的差额。 
• 按药品和治疗类别划分的回扣、费用及其他报酬。 
• 药品总支出与净支出。 
• 经纪人/顾问推荐费。 
• 有利于附属药房的福利设计参数。 

类似的披露类别包括： 

• 直接补偿（总计及按服务分类）。 
• 制造商付款/返利（总计及每种药品）。 
• 差价补偿（总计、按药品、按药房渠道）。 
• 共付额追回。 
• 价格保护款项。 
• 受托人身份与利益冲突。 
• 处方集药品的定价方法。 

仅适用于《雇员退休收入保障法》计划，需100%返还。 

• 返利款项须按季度（季度结束后90天内）汇付至计划或健康保险发行方。
• 返利款项须由返利聚合商和集团采购组织按季度（季度结束后的45天内）汇付。
• 必须对计划进行全面披露和细目列举。
• “回扣”包括来自任何“与药品使用或支出相关的适用实体”的费用、替代性折扣及其他报酬。 

无折扣转嫁强制要求；仅需披露。 

• 该规则要求披露保留与转付的回扣金额，但并未禁止药品福利管理公司（PBMs）保留回扣。 

年度返利审计权仅适用于《雇员退休收入保障法》计划。 

• 与聚合商/制造商签订的返利合同必须可供审计。 
• 由计划受托人选定的审计师进行的审计；药品福利管理公司不得支付审计师费用。 

年度审计权限要求。 

• 药品福利管理公司必须在10个工作日内确认收到审计请求，并在商业合理期限内提供相关信息。 
• 计划方与药品福利管理公司共同分担审计费用。 
• 计划受托人选定审计机构；药品福利管理公司不得限制审计选择或限制记录数量。

若药品福利管理公司未能遵守规定，对负责任计划受托人的行政豁免，前提是受托人： 

• 不知晓违规情况，且合理认为已满足相关要求。 
• 发现后应以书面形式要求更正。 
• 若90天内未予纠正，则通知劳工部。