El Departamento de Justicia acelera las investigaciones en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas relacionadas con Medicaid y otros programas de prestaciones estatales

El 27 de mayo de 2026, el fiscal general adjunto a cargo de la División Civil del Departamento de Justicia (DOJ), Brett Shumate, anunció que los abogados civiles del DOJ y de las fiscalías federales deberán acelerar y dar prioridad a los casos qui tam bajo la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) que se tramitan de forma confidencial y que se refieren a fraudes contra programas de prestaciones financiados con fondos federales y administrados por los estados. Según el anuncio del DOJ, la División Civil tiene la intención de evaluar estos asuntos sellados en un plazo de 60 días cuando sea posible, y a más tardar en 120 días, de conformidad con una iniciativa de aplicación impulsada por una orden ejecutiva de marzo de 2026. Esta directiva exigirá a los abogados civiles del DOJ que emitan citaciones, revisen expedientes y realicen entrevistas en un plazo inusualmente reducido.

Esta novedad tiene consecuencias inmediatas para los destinatarios de las «Civil Investigative Demands» (CID). En lo que respecta a estos asuntos relacionados con prestaciones estatales, esta directiva exigirá a las empresas y otras entidades que reciban CID para la presentación de documentos, respuestas a interrogatorios o testimonios que actúen con rapidez, conserven de inmediato la información pertinente y tomen decisiones estratégicas tempranas sobre el alcance de la respuesta y el secreto profesional. Podría resultar más difícil obtener prórrogas prolongadas de los plazos si el Departamento de Justicia (DOJ) opera bajo plazos de revisión interna vinculados a los momentos decisivos de los casos bajo secreto de sumario.

Este calendario de decisiones acelerado trasladará necesariamente la carga del litigio a los denunciantes y sus abogados, lo que les obligará a gestionar el litigio resultante de tal forma que la carga para el Gobierno sea mínima. Esta realidad hace que la fase previa a la intervención cobre mayor importancia: las alegaciones presentadas al Departamento de Justicia durante el periodo de la CID y de confidencialidad pueden tener ahora un impacto aún mayor a la hora de determinar si el Gobierno interviene, limita sus argumentos o desestima el caso por completo.

Los responsables del Departamento de Justicia (DOJ) destacaron en el memorándum que se aplicaría un enfoque «integral del Gobierno»: el DOJ coordinará rápidamente sus acciones con los fiscales penales, las unidades de lucha contra el fraude y los organismos afectados para evaluar las medidas penales, civiles y administrativas, incluidas las suspensiones de pagos y los análisis específicos de cada programa. En general, el objetivo es acelerar los casos de fraude en las prestaciones sociales que estén bien fundamentados y centrar los recursos del Gobierno en las tramas más graves y complejas.

Será fundamental que las empresas y las personas que reciban estas citaciones contraten a un abogado y comiencen a recopilar la documentación solicitada de inmediato tras su recepción.

Repercusiones prácticas para los proveedores, los contratistas y los afiliados a planes de atención médica gestionada

Las organizaciones que participan en Medicaid, Medi-Cal y otros programas de prestaciones gestionados por el estado deben prepararse para recibir solicitudes de información con mayor rapidez y para que se muestre menos tolerancia ante la lentitud de los procesos internos de recopilación de datos una vez que se reciba una CID o una consulta relacionada. Las entidades que dependen de datos descentralizados sobre reclamaciones, elegibilidad, gestión de la utilización, farmacia o subcontratistas pueden enfrentarse a mayores dificultades, ya que los plazos del gobierno no se detendrán mientras se recopilan los registros en las distintas unidades de negocio.

Destacan tres implicaciones prácticas:

• La conservación y la recopilación deben comenzar de inmediato. Los equipos jurídicos, de cumplimiento normativo y de negocios deben identificar desde el principio a los responsables de la custodia, los sistemas y las fuentes de datos de terceros, en lugar de esperar a que se desarrollen las negociaciones sobre el alcance.
• La evaluación temprana del caso cobra mayor importancia. Los abogados deben analizar rápidamente la teoría fáctica, la vía de reembolso, las hipótesis sobre los daños y perjuicios y cualquier argumento relativo a la importancia relativa antes de que el Departamento de Justicia tome una decisión sobre su intervención.
• La planificación de la aplicación paralela de la ley debe ponerse en marcha desde el primer día. Dado que el Departamento de Justicia ha señalado que habrá una coordinación más estrecha entre los distintos canales de aplicación de la ley, las respuestas deben tener en cuenta al mismo tiempo las posibles consecuencias penales, administrativas, de suspensión y de reembolso de pagos indebidos.

Dada la importancia que revisten los asuntos relacionados con la FCA para el sector sanitario, los asesores jurídicos internos de estas organizaciones deben prestar especial atención cuando reciban notificaciones de investigación (CID) relativas a Medicaid y Medi-Cal, teniendo en cuenta estos nuevos plazos más ajustados.