Foley consigue que se desestime un caso de la Ley contra el Fraude (FCA) relacionado con la comercialización de Medicare Advantage

Foley ha conseguido recientemente la desestimación de un caso, inicialmente secreto, en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) que se centraba en las prácticas de comercialización de Medicare Advantage —una victoria que ha frustrado el intento de convertir las actividades rutinarias de captación de pacientes y divulgación en denuncias por fraude a nivel federal y estatal—. Aunque el caso ha concluido favorablemente, las acusaciones ofrecen una valiosa perspectiva sobre un ámbito de riesgo normativo en rápida evolución para los proveedores, las organizaciones gestoras, los planes, los corredores, los agentes y los proveedores de servicios de marketing que operan en el ámbito de Medicare Advantage.

En esencia, la denuncia planteaba una teoría ya conocida, pero cada vez más agresiva: que los acuerdos habituales de desarrollo empresarial vinculados a la divulgación entre los beneficiarios —incluso aquellos que tienen por objeto informar y atender mejor a los beneficiarios— pueden, no obstante, ser objeto de acciones legales si se caracterizan como una remuneración destinada a influir en el lugar donde los pacientes con seguro federal reciben la atención. El denunciante alegó que los demandados utilizaron acuerdos en efectivo o basados en comisiones con agentes externos de marketing o ventas, apoyo en la comercialización conjunta, costes compartidos de eventos, actividades de divulgación de marca compartida y transporte gratuito para inducir a los beneficiarios de Medicare y Medicaid a inscribirse en los servicios, para luego presentar reclamaciones a los programas federales de asistencia sanitaria supuestamente viciadas por dichos acuerdos.

Esas acusaciones son importantes porque reflejan cómo los denunciantes y las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley perciben ahora la estrategia de crecimiento en el ecosistema de Medicare Advantage. Las prácticas empresariales que en su momento pudieron haberse considerado principalmente como iniciativas de ventas, divulgación o acceso pueden ser interpretadas ahora por los denunciantes y los fiscales como infractoras de la Ley contra el Soborno, las normas sobre incentivos a los beneficiarios y, por extensión, la Ley de Reclamaciones Falsas, cuando impliquen derivaciones, recomendaciones o cualquier cosa de valor ofrecida en relación con actividades comerciales reembolsables por el Gobierno federal.

Esta teoría ya ha dado lugar a importantes medidas coercitivas. En septiembre de 2024, el Departamento de Justicia (DOJ) anunció que Oak Street Health había acordado pagar 60 millones de dólares para resolver las acusaciones de que había pagado comisiones ilegales a agentes de seguros externos a cambio de captar a personas mayores para sus clínicas de atención primaria. Al parecer, los agentes proporcionaban apoyo en materia de marketing, derivaciones «en caliente» y recomendaciones de beneficiarios relacionadas con los afiliados a Medicare Advantage. El DOJ vinculó expresamente ese acuerdo a los esfuerzos en curso para supervisar la conducta de los proveedores de Medicare Advantage, los agentes de seguros y los corredores que puedan distorsionar la elección de los beneficiarios e influir en el gasto de los programas federales mediante acuerdos de orientación presuntamente indebidos.

En este contexto, el resultado del sobreseimiento del caso Foley es significativo no solo porque el caso concluyó favorablemente para nuestros clientes, sino porque se planteó en un ámbito en el que el Gobierno y los denunciantes están poniendo a prueba de forma activa teorías de aplicación novedosas y de amplio alcance. El caso también sirve para recordar que el riesgo de incumplimiento de Medicare Advantage se sitúa cada vez más en la intersección entre las ventas, las operaciones y la legislación sobre fraude y abuso. Las Directrices de comercialización de Medicare de los CMS siguen marcando las expectativas respecto a la conducta frente a los beneficiarios, mientras que el Departamento de Justicia y la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG) permanecen atentos a los acuerdos que puedan interpretarse como mecanismos de orientación, en lugar de servicios neutrales de divulgación o de apoyo al paciente.

Para los participantes en los programas sanitarios federales, especialmente en el ámbito de Medicare Advantage, destacan varias medidas prácticas para mitigar el riesgo y fomentar el cumplimiento normativo:

• Evaluar los acuerdos con corredores, agentes e intermediarios de marketing para detectar cualquier estructura de remuneración que pudiera interpretarse como una recompensa por remisiones o recomendaciones vinculadas a servicios reembolsables por el Gobierno federal.
• Reevaluar las iniciativas de marketing conjunto, los patrocinios de eventos compartidos, los materiales de marca compartida, las prácticas de intercambio de clientes potenciales y las estrategias de acercamiento a la comunidad para determinar si suponen un riesgo indebido de orientación.
• Revisar las ofertas de transporte y otras prestaciones similares destinadas a los beneficiarios para garantizar que estén estructuradas como medidas legítimas de acceso y que no se promocionen de una forma que pueda interpretarse como un incentivo para elegir a un proveedor concreto.
• Incorpore desde el principio a los equipos jurídicos, de cumplimiento normativo y de negocio en el mismo proceso de revisión, especialmente cuando las iniciativas de crecimiento afecten a los procesos de afiliación, a la participación de los agentes o a la toma de decisiones de los beneficiarios.
• Mantener documentación actualizada que refleje los fundamentos del cumplimiento normativo, el proceso de revisión y las medidas de control de los programas de divulgación antes de su puesta en marcha.

A medida que la atención de las autoridades reguladoras sigue ampliándose en este ámbito, la desestimación de estos casos puede resultar tan importante desde el punto de vista estratégico como cualquier resolución sobre el fondo del asunto. Para las organizaciones que participan en el mercado federal de la asistencia sanitaria, el mensaje general es claro: las estrategias de marketing y de captación de pacientes exigen ahora el mismo nivel de escrutinio en materia de fraude y abuso que los acuerdos más tradicionales de derivación y remuneración.