福莱公司（Foley）最近成功促使一起针对“医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）营销实践的《虚假索赔法》（FCA）密封案件被驳回——这一胜利挫败了将常规的患者招募和外联活动扭曲为联邦及州级欺诈指控的企图。尽管该案以有利结果告终，但相关指控为在“医疗保险优势计划”领域运营的医疗服务提供者、管理组织、保险计划、经纪人、代理人及营销服务商提供了一个宝贵的观察窗口，使其能够洞察这一执法风险领域的发展动态。
从本质上看，该投诉提出了一种熟悉但日益激进的理论：与受益人外联相关的常见业务拓展安排——即使是旨在更好地向受益人提供信息和照护的安排——如果被定性为旨在影响联邦保险患者就医地点的报酬，仍可能构成可诉行为。 举报人指控称，被告通过与第三方营销或销售代理商达成现金或佣金安排、提供联合营销支持、分摊活动费用、开展联合品牌推广以及提供免费交通服务等方式，诱使“联邦医疗保险”（Medicare）和“医疗补助计划”（Medicaid）受益人注册相关服务，随后向联邦医疗保健计划提交了据称因上述安排而存在违规问题的索赔申请。
这些指控之所以重要，是因为它们反映了举报人和执法机构目前如何看待“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）生态系统中的增长战略。某些商业行为，尽管过去可能主要被视为销售、推广或客户拓展举措，但如今若涉及与联邦可报销业务相关的转介、推荐或提供任何有价值之物，则可能被举报人和检察官认定为触犯了《反回扣法》、受益人诱导规定，进而触犯《虚假索赔法》。
该理论已促成多项重大执法行动。2024年9月，美国司法部（DOJ）宣布，奥克街健康公司（Oak Street Health）同意支付6000万美元，以解决其被指控向第三方保险代理人支付回扣、以换取将老年人招揽至其初级保健诊所的指控。据称，这些代理人提供了与“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）参保人相关的营销支持、暖转服务及受益人转介。 美国司法部明确将该和解协议与正在进行的监管工作联系起来，旨在规范“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）服务提供商、保险代理人和经纪人的行为——这些行为可能通过涉嫌不当的引导安排，扭曲受益人的选择并推高联邦计划的支出。
在此背景下，福勒案被驳回的结果意义重大，不仅因为该案最终对我们的客户有利，还因为该案涉及的领域正是政府与举报人正在积极尝试新型且范围广泛的执法理论的领域。 本案同时也提醒我们，医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的合规风险正日益处于销售、运营以及反欺诈与滥用法律的交汇点。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的《医疗保险营销指南》继续为面向受益人的行为设定预期标准，而美国司法部（DOJ）和卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）则持续关注那些可能被视为“引导机制”而非中立外联或患者支持服务的安排。
对于联邦医疗保健计划的参与者而言，特别是在“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）领域，有几项切实可行的措施尤为重要，有助于降低风险并促进合规：
随着监管部门对这一领域的关注度持续提升，驳回此类案件在战略层面的重要性可能不亚于任何实体裁决。对于参与联邦医疗保险市场的机构而言，其传递的更广泛信息不言而喻：营销和患者增长策略如今必须接受与更传统的转诊和报酬安排同等程度的欺诈与滥用审查。
