美国司法部（DOJ）的“2026年全国医疗保健欺诈打击行动”可以简单概括为一起涉及人数众多的案件：455名被告（包括90名医生和其他持证医疗专业人员）在56个联邦地区和45个州及领地被起诉，他们涉嫌参与的欺诈计划涉及超过65亿美元的虚假索赔（司法部新闻稿）。 但对于医疗保健公司、投资者、管理服务组织、医疗服务提供商平台及董事会而言，更重要的信息则更为具体：政府目前正将增长迅速的报销类别视为数据驱动的企业风险环境。
本文重点介绍了此次专项整治中突出的两个领域：（i）伤口护理和（ii）临终关怀。本文总结了这两个领域的案例，阐述了此次专项整治对这两个领域的重要性，并为医疗保健领域的客户提供了可操作的建议。
伤口护理案例
这一点在伤口护理和临终关怀方面的指控中表现得最为明显。 美国司法部重点指出了涉及羊膜伤口同种异体移植物的涉嫌欺诈性伤口护理骗局。该产品类别之所以成为焦点，是因为政府称数据分析发现同种异体移植物的支付金额出现激增，从而引发了相关起诉。司法部指控称，在一项全国性的欺诈计划中，从2021年12月左右至2024年6月期间，医疗服务提供者就某公司的同种异体移植物向联邦医疗保险（Medicare）申报了超过40亿美元的费用，并获得了超过20亿美元的支付款项。 政府进一步指控称，该产品的经济模式本身就是欺诈信号：该公司并未自行生产这些同种异体移植物，而是从组织库购入后重新贴标销售，每平方厘米收费高达1,450美元，并据称通过2,000%的加价幅度，将收费金额的约40%用于支付回扣。 该公告描述了涉嫌将该产品应用于以下情况：无需治疗的浅表伤口、未对感染进行适当治疗的感染性伤口、因患者身患绝症而无法愈合的伤口，以及远大于实际伤口面积的区域。
临终关怀病例
美国司法部还强调，医疗保健欺诈调查组将传统数据分析与财务分析相结合，以查明临终关怀欺诈行为。 在一宗涉嫌金额达2770万美元的医疗欺诈案中，政府能够利用数据分析手段，监控从临终关怀机构出院时仍存活的患者比例（这是欺诈行为的一个指标）。这些案件之所以重要，是因为政府不仅在质疑某项医疗编码是否应予报销，更揭示了针对弱势患者、临床无益治疗以及对临终关怀的剥削等问题。
为何此次下架至关重要
首先，美国司法部（DOJ）发出了一个信号，即这种“激增”现象至关重要。在执法成熟的领域，企业通常将合规视为书面政策、公允市场价值分析、图表记录和账单审计等具体措施。这些工具固然依然重要，但今年的打击行动表明，执法机构越来越倾向于从宏观模式入手：交易量突然激增、每位患者的报销金额异常偏高、地域分布不均、可疑的转诊网络以及产品类别异常等。
美国司法部表示，此次打击行动“运用了最先进的数据分析技术，锁定了最恶劣的违规者”，并报告称，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已暂停了1,079家医疗服务提供者的执业资格，并撤销了1,403家的计费权限；美国卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）已将超过1,400家医疗服务提供者列入黑名单， 此外，HHS-OIG还从CMS截留并暂停支付的款项中，向医疗保险信托基金追回了超过100亿美元——这些款项原本本应支付给涉嫌欺诈的医疗服务提供者。司法部还宣布了一系列旨在改善数据访问并打破数据孤岛的协议，其中包括涉及CMS和国土安全部的安排。 对于企业而言，这意味着第一个预警信号可能并非传票或举报投诉——而是企业自身的数据特征开始呈现出执法异常的迹象。
其次，Wound Grafts一案揭示了执法风险如何在销售方案设计、产品定价、临床记录以及临终关怀的交汇处产生。美国司法部亚利桑那州地区法院的案件摘要指控称，一名销售副总裁导致向销售代表和医疗服务提供者支付了数亿美元的非法回扣、贿赂和返利，并利用虚假销售发票和中转银行账户来掩盖这些付款。 在佛罗里达州中区，美国司法部指控被告以联邦医疗保险（Medicare）患者为目标，使一名执业护士能够为不必要的伤口同种异体移植物开具账单，而转诊护士则可从中收取回扣；据称，部分移植物未被使用，或被应用于感染性伤口，或被应用于因患者处于临终阶段而无法愈合的伤口。 在加利福尼亚州南区，美国司法部指控称，在一名执业护士服刑期间，仍就涉及昂贵羊膜同种异体皮肤替代物的移动医疗服务进行了收费，且相关服务是由一名无执照人员提供的。
第三，加利福尼亚州的临终关怀案件尤为引人注目，因为政府一直将调查重点放在该州涉嫌的临终关怀欺诈行为上。在一宗具体案件中，一名临终关怀机构所有者及两名营销人员因涉及一桩金额达2770万美元的联邦医疗保险欺诈案而被起诉。据称，该机构所有者试图通过从殡仪馆员工处购买近期逝者信息的方式，来规避监管。 据称，被告实施了一项临终关怀欺诈计划，将并非身患绝症的患者欺诈性地纳入临终关怀项目。由于担心联邦医疗保险和执法部门利用数据分析监控从临终关怀机构出院时仍存活的患者比例，该临终关怀机构所有者据称向殡仪馆员工支付了每人1,000至3,000美元的非法回扣，以换取已故联邦医疗保险受益人的信息。 据称，被告随后针对这些未曾接受临终关怀的近期逝者，向联邦医疗保险报销了数天的临终关怀服务费用，并伪造了倒填日期的医疗记录，声称这些受益人曾接受过医生诊治，据称以此试图通过降低其异常数据指标来欺骗联邦医疗保险。
第四，美国司法部将刑事案件与资产扣押、民事救济、行政措施以及支付政策调整相结合。 此次打击行动中，查扣了超过1.82亿美元的现金、豪华车辆、珠宝及其他资产；此外，司法部还单独披露了针对南佛罗里达州十二家诊所的没收行动，涉案金额超过2700万美元。这些诊所被指控为“欺诈性诊所”，通过向联邦医疗保险（Medicare）报销从未提供的羊膜伤口同种异体移植物及相关服务来牟利（参见司法部案件摘要）。 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）还决定，自2026年1月1日起，将“Medicare”对同种异体移植物的报销标准下调至每平方厘米127美元；美国司法部指出，若非CMS采取行动，仅同种异体移植物报销所导致的B部分保费上涨，就将使每位“Medicare”受益人每月额外承担11美元的费用。这种将刑事、民事、行政及报销调控手段相结合的模式，现已成为当前的监管环境。
具体建议 针对医疗保健客户的建议
在政府提出要求之前，先建立高价产品的“数据包”：对于每一项高价植入物或生物制品的应用，企业应能够将供应商发票、批次或产品信息、采购成本、患者评估、伤口测量数据、感染状况、愈合预后、主治医师协调情况、应用记录、相关照片（如适用）、索赔信息及付款信息相互关联。其目的是确保在产品、患者和索赔层面，医疗必要性和使用数量均可接受审计。
审计经济实质，而不仅仅是文件记录：供应商及其合规团队应审查利润率、返利、销售佣金、分销商差价、开票惯例、信用备忘录以及转介来源付款等是否构成了与美国司法部在同种异体移植案件中所指控情况类似的情形。如果数据表明报酬随产品销量增加而上升，或者开票结构掩盖了资金的实际流向，那么仅提供一份公允市场价值备忘录是不够的。
将临终关怀、居家护理、上门护理及晚期重症患者群体视为高风险患者群体：此次整顿行动一再将弱势患者——包括伤口移植相关事务中的老年患者和临终关怀患者——视为涉嫌不当行为的核心对象。 医疗机构在为愈合能力有限、感染控制不佳、被诊断为晚期疾病或未与主治医师进行书面协调的患者使用高价产品时，应要求进行更严格的审查。临终关怀服务提供者还应密切监控出院指标和患者登记模式，政府正将这些指标作为分析欺诈行为的依据。
将政府的分析方法应用到自身运营中：企业应监控每位患者的报销金额、每平方厘米产品与伤口面积的匹配情况，以及按临床医生、销售代表、地区、支付方和转诊来源划分的资源使用情况，并关注任何高成本类别的环比增长。关键不在于单纯发现错误，而在于识别异常情况背后的成因，并在监管机构采取行动之前采取补救措施。
结论
2026年的打击行动不应仅被视为一次为期一天的轰动性头条公告，而应被视为医疗保健欺诈执法未来发展方向的蓝图。美国司法部正在将索赔分析、付款暂停、资产扣押、回扣理论、患者伤害案例以及跨机构数据共享相结合，从而缩短从发现异常数据到采取执法行动之间的时间。对于伤口护理、临终关怀及其他高报销类别的企业而言，实际问题已不再是单张病历能否单独支撑索赔，而是整个商业模式能否经受住从产品采购、患者应用到付款全流程的数据驱动式审查。
