Las suspensiones de pagos de Medicare se perfilan como una herramienta clave en la lucha federal contra el fraude: el foco se centra en los centros de cuidados paliativos de California
Las suspensiones de pagos de Medicare dan lugar a la interrupción de los pagos por los servicios de Medicare hasta que se resuelva la suspensión, lo que suele ocurrir varios meses después de la medida inicial de suspensión. Los pagos retenidos se liberarán una vez recuperados los pagos en exceso que se hayan determinado. La Administración Trump ha declarado que hará un uso enérgico de su autoridad (creada por la Ley de Asistencia Asequible de 2010) para suspender los pagos basándose en una acusación creíble de fraude. A continuación exponemos el contexto de dichas suspensiones, así como los parámetros clave para tales medidas.
La Administración Trump se centra en el fraude, el despilfarro y los abusos
Mediante un decreto ejecutivo del 16 de marzo de 2026, la Administración Trump puso en marcha un grupo de trabajo interinstitucional para la eliminación del fraude, centrado en las transacciones y los procesos de los programas de prestaciones federales «que son más susceptibles de sufrir estafas». Las recientes medidas de control adoptadas en California en el marco de esta iniciativa antifraude ponen de manifiesto la creciente apuesta de la Administración por herramientas agresivas de integridad de los programas para combatir los presuntos casos de fraude en la asistencia sanitaria.
Aproximadamente un mes después de la puesta en marcha del Grupo de Trabajo, las autoridades federales habrían actuado contra un gasto presuntamente fraudulento estimado en 600 millones de dólares mediante la suspensión de los pagos a 447 centros de cuidados paliativos y 23 agencias de asistencia sanitaria a domicilio en el sur de California, lo que pone de manifiesto una mayor disposición a adoptar medidas administrativas rápidas contra los proveedores que se considera que plantean riesgos de fraude. Anteriormente, en un comunicado de prensa del 2 de abril de 2026, el Departamento de Justicia de los Estados Unidos (DOJ) anunció que ocho acusados de California habían sido detenidos por cargos federales por su presunta participación en una trama para defraudar al sistema sanitario nacional por más de 50 millones de dólares, entre otras cosas mediante la gestión de centros de cuidados paliativos ficticios que presentaban reclamaciones a Medicare por beneficiarios que no padecían enfermedades terminales.
Estas medidas a gran escala ponen de manifiesto la creciente determinación del Gobierno de combatir enérgicamente los presuntos casos de fraude, despilfarro y abuso en los programas sanitarios financiados con fondos federales. Para los prestadores y proveedores del sector sanitario, especialmente en California, las recientes medidas adoptadas contra los centros de cuidados paliativos constituyen un claro recordatorio de que la lucha contra el fraude ya no se limita a las recuperaciones posteriores a las investigaciones o a los litigios en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA), sino que incluye, cada vez más, medidas operativas inmediatas.
Las suspensiones de pagos como nueva prioridad en materia de cumplimiento
Esta postura más firme en materia de aplicación de la ley también se refleja en la creciente atención que prestan el Departamento de Justicia (DOJ) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) a las suspensiones de pagos como herramienta para combatir el fraude. Anteriormente, en uncomunicado de prensa del 2 de julio de 2025, el HHS y el DOJ anunciaron la creación de un nuevo «Grupo de Trabajo DOJ-HHS sobre la Ley de Reclamaciones Falsas» (el Grupo de Trabajo) e identificaron múltiples áreas prioritarias de aplicación de la ley para que el Grupo de Trabajo aborde el fraude y el abuso en la atención sanitaria. El comunicado de prensa también anima a presentar denuncias y quejas sobre despilfarro y mala gestión. Entre los miembros del Grupo de Trabajo se encuentran dirigentes de la Oficina del Asesor Jurídico del HHS, del Centro para la Integridad de los Programas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), de la Oficina del Asesor Jurídico de la Oficina del Inspector General (OIG) del HHS y de la División Civil del DOJ.
En lo que respecta a este debate, el comunicado de prensa del Departamento de Justicia (DOJ) de 2025 señalaba que, como parte de sus esfuerzos, el Grupo de Trabajo «deberá examinar las consideraciones que influyen en la decisión de si el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) debe aplicar una suspensión de pagos de conformidad conel artículo 42 C.F.R. § 405.370…».Aunque los CMS disponen de varios fundamentos sobre los que pueden imponer suspensiones de pago, incluida «información fiable de que existe un pago en exceso»,42 C.F.R. § 405.371, su herramienta de suspensión más significativa es la suspensión basada en una «denuncia creíble de fraude». Véase nuestra entrada de blog anterior titulada«Grupo de Trabajo del Departamento de Justicia y el HHS sobre la Ley de Reclamaciones Falsas: Enfoque en las suspensiones de pago de Medicare».
¿Qué es una suspensión de pagos de Medicare?
Según se define en el artículo 405.370 del título 42 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.), una suspensión de pago de Medicare consiste en la retención, por parte de un contratista de Medicare, de un importe de pago aprobado a un proveedor o suministrador, antes de que se haya determinado el importe del pago en exceso o hasta que se resuelva una investigación sobre una denuncia creíble de fraude. Una suspensión de pago puede aplicarse a una parte o a la totalidad de los pagos de Medicare. 42 C.F.R. § 405.371(a).Se puede prescindir de la notificación al proveedor o prestador si se sospecha que existe un perjuicio para los Fondos Fiduciarios de Medicare.42 C.F.R. § 405.372. No existe un proceso de apelación administrativa para impugnar la imposición de una suspensión.42 C.F.R. § 405.374.
¿Qué es una denuncia de fraude fundamentada?
Uno de los motivos para la suspensión de los pagos de Medicare es una «denuncia creíble de fraude». Este motivo para la suspensión de pagos fue añadido por la Ley de Asistencia Asequible y codificado enel artículo 42 U.S.C. § 1395y(o)para Medicare, con un corolario para Medicaid enel artículo 42 U.S.C. § 1396b(i)(2). El término no se define en la ley, aunque esta establece que «una denuncia recibida a través de la línea directa contra el fraude (tal y como la define el Secretario) sin pruebas adicionales no se considerará prueba suficiente para una acusación creíble de fraude». 42 U.S.C. § 1395y(o)(4).
En el reglamento de aplicación recogido en el artículo 42 C.F.R. § 405.370, los CMS definen una «denuncia creíble de fraude» como una denuncia de fraude procedente de cualquier fuente, incluyendo, entre otras, las siguientes: (1) denuncias recibidas a través de la línea directa contra el fraude [definidas como una queja u otras comunicaciones enviadas a través de un número de teléfono o sitio web destinado a la denuncia de fraudes, por ejemplo, la línea directa de la HHS-OIG] verificadas mediante pruebas adicionales; (2) análisis de datos de reclamaciones; y (3) patrones identificados a través de auditorías a proveedores, casos de la FCA e investigaciones.
Por ley, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) debe consultar con la Oficina del Inspector General del HHS (HHS-OIG) para determinar si existe una denuncia creíble de fraude contra un prestador de servicios o un proveedor. 42 U.S.C. § 1395y(o)(2).
En su Manual de Integridad del Programa, los CMS señalan que las suspensiones por fraude también pueden aplicarse por «motivos que no suelen considerarse en el contexto de las reclamaciones falsas», por ejemplo, una determinación por parte de la Organización de Mejora de la Calidad (QIO) de que se han sobrecodificado los grupos relacionados con el diagnóstico, presuntas infracciones de la ley sobre autorremisión médica y denuncias creíbles de sobornos relacionados con artículos o servicios médicamente necesarios. Manual de Integridad del Programa de los CMS, cap. 8, § 8.3.1.1.
Se aplican disposiciones similares a los programas estatales de Medicaid (aunque Medicaid no se menciona en el artículo 42 U.S.C. § 405.370, la disposición citada en el comunicado de prensa como fundamento para el examen del Grupo de Trabajo). La agencia estatal de Medicaid debe suspender todos los pagos de Medicaid a un proveedor una vez que la agencia determine que existe una denuncia creíble de fraude por la que se está llevando a cabo una investigación en el marco del programa Medicaid contra una persona o entidad, a menos que la agencia tenga una causa justificada para no suspender los pagos o para suspenderlos solo parcialmente. 42 C.F.R. § 455.23;véase también42 C.F.R. § 447.90(financiación de la Participación Financiera Federal).
¿Cuánto tiempo duran las suspensiones de pago de Medicare?
Por lo general, se prevé que las suspensiones de pagos de Medicare no duren más de 18 meses, aunque este plazo puede ampliarse si el caso ha sido remitido a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG) y está siendo examinado por esta, o si el Departamento de Justicia (DOJ) presenta una solicitud por escrito para prorrogar la suspensión. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deben evaluar si existe una causa justificada para no prorrogar una suspensión cada 180 días a partir del inicio de la misma. Véase 42C.F.R. § 405.372(d).
¿Se puede recurrir la imposición de una suspensión de pagos de Medicare?
Como se ha señalado anteriormente, no existe un procedimiento administrativo para recurrir una suspensión. 42 C.F.R. § 405.374. Los prestadores y proveedores pueden presentar una réplica, y los CMS tendrán en cuenta las pruebas de «motivos justificados» que puedan justificar el levantamiento de la suspensión. La falta de un proceso de apelación formal ha dado lugar a múltiples acciones judiciales en las que se solicitan órdenes de alejamiento temporales u otras medidas cautelares. Estas acciones suelen fracasar debido a impugnaciones jurisdiccionales, aunque algunas acciones ante los tribunales de quiebras han tenido éxito en circunstancias limitadas.
¿Cómo deben responder los proveedores o suministradores si se les notifica una suspensión de pago de Medicare?
- Actúe de inmediato para valorar las opciones: el proceso de impugnación avanza con gran rapidez. Aunque es poco probable que la impugnación prospere, el proveedor o prestador debería considerar la posibilidad de presentar una respuesta por escrito para entablar un diálogo con los CMS con el fin de abordar la suspensión.
- Los CMS disponen de cierta flexibilidad para suspender los pagos parcialmente en lugar de en su totalidad; podría haber una forma de limitar la suspensión a una determinada categoría o incluso a un porcentaje de los pagos, especialmente si existe un problema de acceso de los beneficiarios.Véaseel Manual de Integridad del Programade los CMS, cap. 8, § 8.3.1.1, donde se analizan las excepciones por «motivos justificados».
- Identificar los motivos que subyacen a la «denuncia fundamentada» y elaborar una respuesta; por ejemplo, analizar las historias clínicas solicitadas para su revisión y ser capaz de justificarlas.
- Puede haber cierta flexibilidad para la liberación de fondos con carácter de urgencia cuando se demuestre una necesidad extrema, por ejemplo, para pagar las nóminas.
Conclusión
A medida que la Administración Trump intensifica sus medidas de control contra el fraude, el despilfarro y los abusos, se advierte expresamente a los proveedores y prestadores de que deben esperar que las autoridades gubernamentales recurran cada vez más a las suspensiones de pagos, muy probablemente aquellas basadas en denuncias creíbles de fraude. En algunos casos, las suspensiones pueden imponerse sin previo aviso y no existe vía de recurso, aunque sí se ofrece la oportunidad de presentar alegaciones. Los proveedores y prestadores sujetos a tales suspensiones pueden verse privados de los pagos de Medicare durante meses. Sin embargo, en situaciones adecuadas, pueden colaborar con las autoridades gubernamentales para agilizar el proceso o limitar su alcance. Los proveedores y suministradores que se enfrenten a suspensiones de pago deben estar preparados para actuar con rapidez y responder, y se recomienda contar con el asesoramiento de un abogado con experiencia.
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