“医疗保险”付款暂停将导致医疗保险服务的付款停止，直至暂停状态解除，通常在最初采取暂停措施数月后才会解除。 在追回经核定的超额付款后，被扣留的款项将予以释放。特朗普政府已声明，将积极行使（由2010年《平价医疗法案》赋予的）权力，在存在可信欺诈指控的情况下暂停付款。下文阐述了此类暂停措施的背景，以及相关行动的关键参数。
特朗普政府着力打击欺诈、浪费和滥用行为
在2026年3月16日签署的一项行政命令中，特朗普政府成立了一个跨部门“打击欺诈特别工作组”，旨在针对联邦福利计划中“最易受欺诈行为侵害”的交易和流程。作为这项反欺诈行动的一部分，近期在加利福尼亚州开展的执法行动凸显出，该政府正越来越多地依赖强有力的项目完整性工具来打击涉嫌的医疗保健欺诈行为。
据报道，在特别工作组成立约一个月后，联邦当局通过暂停向南加州的447家临终关怀机构和23家家庭保健机构支付款项，锁定了约6亿美元的涉嫌欺诈性支出，这表明当局已更加愿意对被认为存在欺诈风险的服务提供商采取迅速的行政措施。 此前，美国司法部（DOJ）在2026年4月2日的新闻稿中宣布，八名加利福尼亚州被告因涉嫌参与一项诈骗美国医疗保健系统超过5000万美元的计划而被联邦当局逮捕，其中包括运营虚假临终关怀机构，为并非身患绝症的受益人提交联邦医疗保险（Medicare）索赔。
这些大规模行动凸显出政府日益增强的决心，即要坚决打击联邦资助医疗保健项目中涉嫌的欺诈、浪费和滥用行为。对于医疗保健行业的服务提供商和供应商而言，尤其是加利福尼亚州的从业者，近期针对临终关怀机构的行动是一个严峻的警示：反欺诈执法已不再局限于调查后的追偿或《虚假索赔法》（FCA）诉讼，而是越来越多地采取即时运营措施。
暂停支付作为一项新兴执法重点
这种更广泛的执法态势也体现在美国司法部（DOJ）和美国卫生与公众服务部（HHS）日益重视将暂停付款作为打击欺诈的手段上。 此前，在2025年7月2日的一份新闻稿中，HHS和司法部宣布成立新的“司法部-HHS《虚假索赔法》工作组”（以下简称“工作组”），并确定了多个优先执法领域，以应对医疗保健欺诈和滥用行为。该新闻稿还鼓励公众就资源浪费和管理不善问题提供线索和投诉。 工作组成员包括来自HHS总法律顾问办公室、联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）项目诚信中心、HHS监察长办公室（OIG）法律顾问办公室以及司法部民事司的领导层。
就本讨论而言，司法部（DOJ）2025年的新闻稿指出，作为其工作的一部分，该工作组“将讨论与卫生与公众服务部（HHS）是否应根据《联邦法规汇编》第42卷第405.370条实施付款暂停相关的考量因素……”。尽管美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）拥有多项可实施付款暂停的依据，包括“存在超额付款的可靠信息”（《联邦法规汇编》第42卷第405.371条），但其最重要的暂停工具是基于“可信的欺诈指控”而采取的暂停措施。参见我们此前题为《司法部-卫生与公众服务部〈虚假索赔法〉工作组：聚焦医疗保险付款暂停》的博客文章。
什么是“联邦医疗保险付款暂停”？
根据《联邦法规汇编》第42卷第405.370条的定义，医疗保险付款暂停是指在确定超付金额之前，或在针对可信欺诈指控的调查结束之前，医疗保险承包商暂缓向服务提供者或供应商支付经批准的医疗保险款项。付款暂停可适用于医疗保险款项的全部或部分。 《联邦法规汇编》第42卷第405.371(a)条。若怀疑对联邦医疗保险信托基金造成损害，可免除向服务提供者或供应商发出通知的程序。《联邦法规汇编》第42卷第405.372条。针对暂停支付的实施，不存在行政上诉程序。《联邦法规汇编》第42卷第405.374条。
什么是可信的欺诈指控？
暂停支付医疗保险（Medicare）款项的依据之一是“可信的欺诈指控”。这一暂停支付的依据由《平价医疗法案》增设，并作为医疗保险条款载于《美国法典》第42编第1395y(o)条，其对应的医疗补助（Medicaid）条款则载于《美国法典》第42编第1396b(i)(2)条。 该术语在法规中未作定义，但法规规定：“（由部长定义的）欺诈热线举报若无进一步证据，不应被视为构成可信欺诈指控的充分证据。”《美国法典》第42编第1395y(o)(4)条。
在《联邦法规汇编》第42卷第405.370节的实施条例中，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将“可信的欺诈指控”定义为来自任何来源的欺诈指控，包括但不限于以下内容： (1) 经进一步证据核实的欺诈热线举报（定义为通过欺诈举报电话号码或用于相同目的的网站提交的投诉或其他通讯，例如HHS-OIG热线）；(2) 索赔数据挖掘；以及(3) 通过服务提供商审计、反欺诈法（FCA）案件及调查所识别出的模式。
根据法律规定，卫生与公众服务部（HHS）在判定针对某服务提供者或供应商的欺诈指控是否可信时，必须征询卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）的意见。《美国法典》第42编第1395y(o)(2)条。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在其《项目诚信手册》中指出，欺诈性暂停措施也可用于“通常不被视为虚假索赔范畴内的原因”，例如：质量改进组织（QIO）认定诊断相关组（DRG）存在编码升级行为、涉嫌违反医师自我转诊法，以及针对医疗必需物品或服务存在回扣的可信指控。 CMS《项目诚信手册》，第8章，第8.3.1.1节。
类似规定也适用于各州的医疗补助计划（尽管《美国法典》第42编第405.370条——即新闻稿中作为工作组审议依据所援引的条款——并未涉及医疗补助计划）。 州医疗补助机构在认定针对某个人或实体的欺诈指控可信且医疗补助计划下正在对此进行调查后，必须暂停向该服务提供者支付所有医疗补助款项，除非该机构有正当理由不暂停付款或仅部分暂停付款。 《联邦法规汇编》第42卷第455.23条；另见《联邦法规汇编》第42卷第447.90条（联邦财政参与资金）。
Medicare付款暂停会持续多久？
通常预计“医疗保险”付款暂停措施的持续时间不会超过18个月，但如果案件已移交至卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）且正在由其审理，或者司法部（DOJ）提交了继续暂停付款的书面请求，则该期限可能会延长。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）必须在暂停付款启动后的每180天，评估是否存在不继续暂停付款的正当理由。 参见《联邦法规汇编》第42卷第405.372(d)条。
对实施的“医疗保险付款暂停”措施可以提出上诉吗？
如上所述，针对暂停措施并无行政上诉程序。参见《联邦法规汇编》第42卷第405.374条。服务提供商和供应商可提交反驳意见，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将考虑证明存在“正当理由”的证据，以决定是否终止暂停措施。 由于缺乏正式的上诉程序，已引发多起寻求临时限制令或其他禁令救济的诉讼。此类诉讼往往因管辖权争议而未获成功，尽管在某些特定情况下，部分破产法院的诉讼曾取得成功。
若收到医疗保险付款暂停通知，服务提供商或供应商应如何应对？
- 请立即采取行动，探讨可行方案：反驳程序进展迅速。虽然反驳成功的可能性不大，但服务提供商或供应商仍应考虑提交书面答复，以此与CMS展开对话，以解决暂停服务的问题。
- CMS在暂停付款方面拥有一定裁量权，可以部分暂停而非全额暂停——可能有一种方法将暂停范围限定在特定层级或甚至特定比例的付款上，尤其是在存在受益人获取服务的问题时。关于“正当理由”例外情况的讨论，请参见《CMS项目完整性手册》第8章第8.3.1.1节。
- 找出“可信指控”背后的问题，并拟定应对方案，例如：分析被要求审查的病历，并能对此进行辩护。
- 在证明存在极端需求的情况下（例如支付工资），可能对紧急拨款有所放宽。
结论
随着特朗普政府加大打击欺诈、浪费和滥用行为的执法力度，服务提供商和供应商现已明确被告知：政府执法部门将更多地采取暂停付款的措施，且此类措施极有可能基于可信的欺诈指控。在某些情况下，暂停付款可能在未提前通知的情况下实施，且虽提供反驳机会，但并无上诉途径。受到此类暂停付款措施影响的服务提供商和供应商可能面临数月无法获得联邦医疗保险（Medicare）付款的情况。 不过，在适当情况下，他们或许能与政府执法部门合作，以加快处理进程和/或缩小暂停范围。面临付款暂停的医疗服务提供者和供应商应做好迅速应对的准备，并建议寻求经验丰富的法律顾问的意见。
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