FQHC: El panorama en expansión de la facturación a Medicare fuera del sistema PPS para los servicios de gestión asistencial

Resumen:

• Medicare ha ampliado de forma constante los servicios que los Centros de Salud Certificados a Nivel Federal pueden facturar al margen del Sistema de Pago Prospectivo, lo que ha creado nuevas oportunidades de reembolso más allá de las consultas tradicionales con los pacientes.
• A medida que Medicare sigue estableciendo excepciones a la metodología del Sistema de Pago Prospectivo, los centros de salud comunitarios financiados por el gobierno federal (FQHC) deberían reevaluar sus estrategias de facturación, codificación y cumplimiento normativo para poder obtener los reembolsos disponibles por los servicios a distancia y los programas de gestión de la atención.

Los Centros de Salud Certificados a Nivel Federal (FQHC) reciben su financiación de Medicare principalmente a través del Sistema de Pago Prospectivo (PPS), que abona una tarifa por visita para cubrir un conjunto típico de servicios médicamente necesarios prestados durante la consulta con el paciente. Sin embargo, cada vez más, los FQHC tienen la oportunidad de facturar a Medicare determinados servicios de gestión asistencial al margen del paquete del PPS. La expansión constante de estos servicios durante la última década es uno de los cambios más significativos en el reembolso de los FQHC por parte de Medicare desde la Ley de Asistencia Asequible (ACA).

La ACA reformó el sistema de reembolso de Medicare a los centros de salud comunitarios (FQHC) pasando de una metodología individualizada basada en los costes a una tarifa nacional basada en las consultas.

Antes de la ACA, Medicare financiaba los servicios de los FQHC mediante un sistema basado en los costes, en virtud del cual la tarifa global (AIR) de un FQHC se calculaba a partir de sus propios costes históricos, sujeta a normas de productividad y a un límite máximo de pago.[1] En 2010, la ACA ordenó a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que desarrollaran la metodología PPS para los servicios de los FQHC a partir del 1 de octubre de 2014.[2] Esto supuso una transformación fundamental del sistema de reembolso de Medicare a los FQHC.

Según la metodología PPS de Medicare, a un FQHC se le paga en función del importe menor entre sus tarifas reales y una tarifa nacional basada en las consultas, ajustada en función de la ubicación geográfica del FQHC, pero no en función de sus costes individuales.[3] La tarifa nacional se establece a partir de los datos agregados de costes de los FQHC, que se actualizan anualmente mediante un factor de inflación. [4] Inicialmente, solo existían contadas excepciones al reembolso mediante la tarifa única del PPS, como tarifas diferenciadas para pacientes nuevos y pacientes que recibían servicios preventivos anuales.

CMS ha ido autorizando progresivamente un reembolso independiente de Medicare para los centros de salud comunitarios (FQHC) por una serie de servicios de gestión asistencial facturados al margen del sistema de pago por paquete (PPS).

El reembolso básico del PPS de Medicare cubre las consultas presenciales entre un paciente de un FQHC y un profesional sanitario.[5] Sin embargo, en los años posteriores al desarrollo de la metodología del PPS, los CMS han ido introduciendo progresivamente códigos de facturación para los servicios de gestión asistencial no presenciales. El pago por separado de estos servicios se justifica, en general, por la teoría de que, si bien son fundamentales para la atención al paciente, no quedan claramente reflejados en la tarifa del PPS. La breve cronología que figura a continuación detalla la historia de estos cambios.

2016. El primer servicio a distancia que se incorporó fuera del PPS fue la gestión de enfermedades crónicas (CCM). A partir del 1 de enero de 2016, los FQHC podían recibir un pago independiente por prestar al menos 20 minutos de servicios de gestión de la atención que cumplieran los requisitos a beneficiarios de Medicare con dos o más enfermedades crónicas que reunieran determinados criterios, como suponer un riesgo significativo de fallecimiento o de empeoramiento para el paciente.[6]

2018. Para el año 2018, los CMS autorizaron un pago independiente de Medicare a los FQHC por dos servicios adicionales no presenciales: la integración general de la salud conductual (BHI) y el modelo de atención psiquiátrica colaborativa (CoCM).[7]

• El BHI es un enfoque asistencial colaborativo y basado en el trabajo en equipo que se centra en el tratamiento integral de pacientes con afecciones de atención primaria o de salud conductual.[8] Los servicios del BHI son adecuados para pacientes que presentan trastornos psiquiátricos o de salud conductual, tanto nuevos como preexistentes.
• El CoCM psiquiátrico es un modelo de atención colaborativa prestada por un equipo asistencial que incluye tanto a un profesional de atención primaria como a un gestor sanitario que colabora con un especialista en psiquiatría.[9]

En 2018, los CMS también introdujeron el código HCPCS G0511, que se utilizó para estandarizar la facturación de los FQHC en relación con una serie de servicios de gestión de la atención general hasta que los CMS introdujeron nuevos cambios en la Norma definitiva sobre el Baremo de honorarios médicos de 2025.[10]

2019. Para2019, los CMS autorizaron que se pagara a los FQHC por separado del PPS por los servicios de comunicación virtual, incluidos los servicios basados en tecnologías de la comunicación y los servicios de evaluación a distancia.[11] Estos servicios incluyen comunicaciones breves (por ejemplo, de cinco minutos) con un profesional de un FQHC para determinar si es necesaria una visita.[12] No se aplica el pago por separado cuando el servicio se deriva de una visita facturable relacionada o da lugar a una visita facturable en las siguientes 24 horas.[13]

2021. Para 2021, los CMS autorizaron a los FQHC a presentar solicitudes y recibir pagos de Medicare bajo los códigos específicos para los servicios de Gestión de la Atención Principal (PCM), que están disponibles para pacientes que padecen una enfermedad crónica de alto riesgo.[14] Los pacientes que cumplen los requisitos para recibir servicios de PCM padecen una enfermedad crónica grave cuya duración prevista oscila entre tres meses y un año, o hasta el fallecimiento del paciente, y que puede haber dado lugar a una hospitalización reciente o haber expuesto al paciente a un riesgo significativo de muerte o deterioro funcional.[15]

2023. Para el año 2023, los CMS autorizaron a los FQHC a recibir un pago independiente de Medicare por los servicios de tratamiento del dolor crónico (CPM) cuando, durante un mes natural, se presten al menos 30 minutos de servicios que cumplan los requisitos a un beneficiario.[16] Para poder acceder a los servicios de CPM, el beneficiario debe tener un diagnóstico de dolor que haya durado más de tres meses.[17]

2024. La CMS amplió considerablemente los servicios de seguimiento y coordinación asistencial por los que los FQHC podían recibir un pago independiente de Medicare en 2024, añadiendo media docena de nuevas categorías. En aquel momento, el pago de la mayoría de estos servicios se realizaba a través del código HCPCS G0511 de gestión general de la atención.[18]

CMS autorizó un pago independiente de Medicare para los centros de salud comunitarios acreditados (FQHC) por la monitorización fisiológica a distancia (RPM) y la monitorización terapéutica a distancia (RTM) en el marco del código general de gestión de la atención.[19] Estos servicios implican la recopilación y transmisión de datos, así como el análisis y la interpretación de los mismos, fuera del contexto de una visita habitual al consultorio. El RPM se centra en los datos fisiológicos recopilados digitalmente, mientras que los servicios de RTM se centran en la monitorización del estado del sistema respiratorio, del sistema musculoesquelético, del cumplimiento del tratamiento y de la respuesta al mismo.

CMS también autorizó un pago independiente de Medicare a los FQHC a través del código general de gestión asistencial para los servicios de Integración Sanitaria Comunitaria (CHI) y de Orientación sobre Enfermedades Principales (PIN), con el fin de ayudar a los pacientes con enfermedades graves a orientarse en el sistema sanitario.[20] Los servicios de CHI, que incluyen la coordinación de la atención, la facilitación del acceso a los servicios y la comunicación entre los distintos entornos, suelen ser prestados por personal auxiliar, como los trabajadores sanitarios comunitarios, y ayudan a abordar los determinantes sociales de la salud de los pacientes.[21] Los servicios PIN consisten en servicios a distancia, incluida la elaboración de un plan de tratamiento, para una enfermedad grave y de alto riesgo que se prevé que dure al menos tres meses y que exponga al paciente a un riesgo significativo de hospitalización o ingreso en una residencia de ancianos, de exacerbación aguda o descompensación, de deterioro funcional o de fallecimiento.[22] Los CMS confirmaron que los FQHC también podrían recibir pagos por los servicios relacionados de PIN-Apoyo entre Iguales (PIN-PS).

Los FQHC pasaron a tener derecho a una retribución independiente de Medicare por los servicios del programa ambulatorio intensivo (IOP) destinados a personas con enfermedades mentales agudas.[23] Estos servicios tienen por objeto mejorar o mantener el estado del paciente y prevenir las recaídas o la hospitalización. A los FQHC se les puede abonar por los servicios del IOP según la tarifa hospitalaria correspondiente al IOP.[24]

2025. En 2025, los CMS aumentaron la complejidad de la codificación y la facturación de la gestión asistencial de Medicare para los FQHC al dejar de permitir el uso del código G0511, que había sido un código de gestión asistencial de uso general. Comenzaron a exigir a los FQHC que facturaran una amplia variedad de servicios de gestión asistencial mediante el conjunto de códigos más detallado que utilizan otras consultas médicas.[25]

CMS también introdujo políticas de codificación y pago para los servicios de Gestión Avanzada de la Atención Primaria (APCM), que combinan elementos de varios servicios existentes de gestión de la atención y basados en tecnologías de la comunicación en un paquete mensual.[26]

2026. La norma definitiva sobre el baremo de honorarios médicos de Medicare para el año fiscal 2026 ofrece a los centros de salud comunitarios financiados por el gobierno federal (FQHC) nuevas oportunidades para facturar y recibir el pago por servicios de coordinación asistencial y servicios basados en tecnologías de la comunicación que, tradicionalmente, se abonaban a través de códigos agrupados específicos para los FQHC.

A partir del 1 de enero de 2026, los FQHC podrán utilizar tres códigos HCPCS —G0568, G0569 y G0570— como códigos complementarios APCM para BHI o CoCM.[27] Los FQHC deben facturar los códigos CPT/HCPCS específicos para los servicios CoCM en lugar de utilizar un código genérico. En cuanto a los servicios de evaluación a distancia y basados en tecnologías de la comunicación, los CMS han dejado de utilizar el código G0071.[28] En su lugar, los FQHC deben facturar el código específico correspondiente al servicio prestado:

• HCPCS G2010: evaluación a distancia de imágenes o vídeos de pacientes.
• HCPCS G2250: evaluación a distancia de la información registrada del paciente.
• CPT 98016: un código de «visita virtual» para un servicio breve basado en tecnologías de la comunicación.

Los CMS también han ultimado una norma según la cual los servicios de gestión asistencial establecidos y financiados con arreglo a la Tabla de Honorarios Médicos de Medicare, por lo general, también serán reembolsables a los FQHC de forma independiente del PPS, con sujeción a las directrices de los CMS.[29]

Comida para llevar

La ACA promovió una visión simplificada para el reembolso de los FQHC de Medicare: una tarifa uniforme por visita establecida a partir de datos nacionales con ajustes mínimos. A lo largo de la última década, los CMS se han desviado de esa visión de formas que complican la facturación y el reembolso de los FQHC de Medicare, especialmente en lo que respecta a los servicios de gestión y coordinación asistencial a distancia. Ahora, los FQHC deben conocer las distintas opciones de facturación a Medicare disponibles al margen de la tarifa del PPS.

Foley está aquí para ayudarte a entender las complejidades del reembolso de los FQHC. Si tienes alguna duda, no dudes en ponerte en contacto con los autores, con tu asesor de Foley o con nuestroGrupo de Práctica de Asistencia Sanitaria.

[1] Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Cambios definitivos en la política y los pagos del nuevo sistema de pago prospectivo (PPS) de Medicare para los centros de salud acreditados a nivel federal a partir del 1 de octubre de 2014, disponible enhttps://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/final-policy-payment-changes-new-medicare-prospective-payment-system-pps-federally-qualified-health.

[2] Manual de tramitación de reclamaciones de Medicare, cap. 9, § 30.1.

[3] Id.

[4] 89 Fed. Reg. 61.596, 61.780 (propuesta del 31 de julio de 2024).

[5] 42 C.F.R. § 405.2463(b)(1).

[6] 80 Fed. Reg. 70.886, 70.918, 71.080-81 (16 de noviembre de 2015).

[7] 82 Fed. Reg. 52.976, 53.169-80 (15 de noviembre de 2017).

[8] Ibíd.

[9] Ibíd., págs. 53.171-53.172.

[10] Véase 89 Fed. Reg. 97710, 97998-99 (9 de diciembre de 2024).

[11] 83 Fed. Reg. 59.452, 59.685 (23 de noviembre de 2018). 

[12]Ibíd.

[13] Manual de políticas de prestaciones de Medicare, cap. 13, § 240; 90 Fed. Reg. 49.266, 49.555-56 (5 de noviembre de 2025).

[14] 84 Fed. Reg. 62.568, 62.692 (15 de noviembre de 2019).

[15] Ídem.

[16] 87 Fed. Reg. 69.404, 69.737 (18 de noviembre de 2022).

[17] Ibíd., pág. 69.737.

[18] 89 Fed. Reg. 97999 (9 de diciembre de 2024).

[19] 88 Fed. Reg. 78.818, 79.073 (16 de noviembre de 2023).

[20] 88 Fed. Reg. 78.818, 79.073 (16 de noviembre de 2023).

[21] Manual de políticas de prestaciones de Medicare, cap. 13, § 230.2.7.

[22] 88 Fed. Reg. 78.818, 79.073-74.

[23] 88 Fed. Reg. 81.540, 81.838 (22 de noviembre de 2023).

[24] Manual de políticas de prestaciones de Medicare, cap. 13, § 250; 42 C.F.R. §§ 405.2462(j), 405.2468(g)(2).

[25] 89 Fed. Reg. 98000-98010 (9 de diciembre de 2024).

[26] 89 Fed. Reg. 98012 (9 de diciembre de 2024).

[27] Centros de Servicios de Medicare y Medicaid,Noticias y anuncios sobre FQHC/RHC, CMS.GOV, disponible enhttps://www.cms.gov/fqhc-rhc-news-announcements#PFS.

[28] 90 Fed. Reg. 49.266, 49.554 (5 de noviembre de 2025).

[29] Véase la misma obra, págs. 49.558.