摘要：
- 联邦医疗保险（Medicare）不断扩大联邦合格医疗中心可在“前瞻性支付体系”之外申报报销的服务范围，从而在传统门诊服务之外创造了新的报销机会。
- 随着联邦医疗保险（Medicare）继续针对前瞻性支付体系（Prospective Payment System）的方法制定例外条款，联邦合格社区卫生中心（FQHCs）应重新评估其计费、编码和合规策略，以争取获得非面对面服务和护理管理项目的可用报销款项。
联邦合格健康中心（FQHC）主要通过“预付费制度”（PPS）从联邦医疗保险（Medicare）获得报销，该制度按每次就诊支付固定费用，以覆盖患者就诊期间提供的典型医疗必需服务组合。 然而，FQHC 越来越有机会将某些护理管理服务作为 PPS 捆绑服务之外的项目向 Medicare 单独收费。过去十年中，这些服务的稳步扩展是《平价医疗法案》（ACA）颁布以来 Medicare 对 FQHC 报销方式最重大的变化之一。
《平价医疗法案》（ACA）通过将“医疗保险社区卫生中心（FQHC）”的报销方式从基于个案成本的计算方法转变为基于就诊次数的全国统一费率，对该报销机制进行了改革。
在《平价医疗法案》（ACA）出台之前，联邦医疗保险（Medicare）采用基于成本的支付体系来支付社区健康中心（FQHC）的服务费用，该体系下，社区健康中心的“全包费率”（AIR）是根据其自身的历史成本计算得出的，同时须符合生产率标准并受支付上限的限制。[1]2010年，《平价医疗法案》（ACA）要求联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）制定针对FQHC服务的按服务项目付费（PPS）方法，自2014年10月1日起实施。[2]这标志着联邦医疗保险对FQHC报销机制的根本性转变。
根据“医疗保险按服务项目付费”（PPS）方法，对社区卫生中心（FQHC）的支付金额基于其实际收费与全国按就诊次数计费标准中的较低者，并根据该社区卫生中心的地理位置进行调整，但不基于其个别成本。[3]全国费率是根据社区卫生中心（FQHC）的汇总成本数据制定的，并每年根据通货膨胀系数进行调整。[4]最初，通过单一PPS费率进行报销的情况仅有极少数例外，例如针对新患者和接受年度预防性服务的患者设有不同的费率。
CMS已逐步批准针对一系列在PPS体系外计费的护理管理服务，单独向联邦合格健康中心（FQHC）提供Medicare报销。
Medicare PPS 核心报销范围涵盖 FQHC 患者与执业医师之间的面对面诊疗。[5]然而，在 PPS 方法论制定后的几年里，CMS 逐渐引入了针对非面对面护理管理服务的计费代码。 对这些服务进行单独支付的依据通常是：尽管它们对患者护理至关重要，但PPS费率无法准确涵盖这些服务。下文简要时间线详细介绍了这些变化的历史。
| 年 | 新增可报销服务 | 评论 |
| 2016 | 慢性病管理 | 适用于患有多种慢性病的患者。 |
| 2018 | 行为健康整合（BHI）、精神病学协作护理模式（CoCM） | 针对行为健康障碍患者的综合治疗；美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）推出了通用HCPCS编码G0511。 |
| 2019 | 虚拟通信服务 | 涵盖与社区卫生中心（FQHC）医务人员进行的简短虚拟沟通。 |
| 2021 | 主要护理管理 | 适用于患有严重慢性疾病的患者。 |
| 2023 | 慢性疼痛管理 | 适用于被诊断为持续性疼痛的患者。 |
| 2024 | 远程生理监测、远程治疗监测、社区健康整合、主要疾病管理、强化门诊项目 | 大幅扩大监测、护理协调和心理健康服务。 |
| 2025 | 高级初级保健管理 | 针对现有护理管理服务推出新的捆绑式支付方案；CMS 终止使用 HCPCS 代码 G0511。 |
| 2026 | BHI 或 CoCM 的附加代码 | 社区卫生中心（FQHC）还必须将各种护理管理服务的捆绑式HCPCS编码替换为针对具体服务的编码。 |
2016年。PPS体系之外新增的首项非面对面服务是慢性病管理（CCM）。自2016年1月1日起，联邦合格健康中心（FQHC）若为患有两种或两种以上慢性病且符合特定标准的联邦医疗保险（Medicare）受益人提供至少20分钟的合格护理管理服务，即可获得单独报销；这些标准包括：患者的病情可能导致死亡或健康状况显著恶化的风险较高。[6]
2018年。2018年， CMS批准针对 另外两项非面对面服务单独支付Medicare FQHC费用：一般行为健康整合（BHI）和精神病学协作护理模式（CoCM）。[7]
- BHI 是一种以团队合作为基础的协作式护理模式，侧重于对患有初级保健或行为健康问题的患者进行综合治疗。[8]BHI 服务适用于出现新发或既往行为健康或精神疾病的患者。
- 精神科CoCM是一种协作式护理模式，由一个护理团队提供，该团队既包括初级保健提供者，也包括一名与精神科顾问协作的医疗保健经理。[9]
2018年，CMS还推出了HCPCS代码G0511，该代码曾用于规范FQHC针对一系列一般护理管理服务的计费，直至CMS在《2025年医师收费标准最终规则》中作出进一步调整。[10]
2019年。2019年，CMS授权社区健康中心（FQHC）就虚拟沟通服务（包括基于通信技术的服务和远程评估服务）获得独立于按服务项目付费（PPS）体系之外的报销。[11]这些服务包括与FQHC执业医师进行的简短沟通（例如5分钟），以确定是否需要面诊。[12]若该服务源于相关可计费就诊，或导致在随后24小时内进行可计费就诊，则不可单独支付。[13]
2021年。对于2021年， CMS授权社区健康中心（FQHCs）根据“主要护理管理”（PCM）服务的单独编码提交申请并领取医疗保险付款，该服务适用于患有一种高风险慢性病的患者。[14]符合PCM服务资格的患者应患有预计将持续三个月至一年（或直至患者去世）的严重慢性病，且该疾病可能已导致患者近期住院，或使患者面临显著的死亡风险或功能衰退风险。[15]
2023年。对于2023年，CMS授权社区健康中心（FQHC）在日历月内为受益人提供至少30分钟符合条件的慢性疼痛管理（CPM）服务时，可就该服务获得单独的联邦医疗保险（Medicare）付款。[16]要符合CPM服务的资格，受益人必须被诊断为疼痛持续时间超过三个月。[17]
2024年。CMS 大幅扩展了社区健康中心（FQHC）在2024年可就其监测和护理协调服务获得单独“医疗保险”（Medicare）付款的范围，新增了六大类服务。当时，其中大部分服务的付款是通过HCPCS G0511一般护理管理编码进行的。[18]
CMS 授权在一般护理管理代码下，针对远程生理监测（RPM）和远程治疗监测（RTM）分别支付 Medicare FQHC 费用。[19]这些服务涉及在常规门诊就诊之外进行的数据采集、传输以及数据分析和解读。 RPM侧重于数字化采集的生理数据，而RTM服务则侧重于呼吸系统状况、肌肉骨骼系统状况、治疗依从性以及治疗反应的监测。
CMS还授权通过一般护理管理代码，对“社区健康整合”（CHI）和“主要疾病导航”（PIN）服务单独支付Medicare FQHC费用，以帮助患有严重疾病的患者在医疗体系中顺利就医。[20]CHI服务包括护理协调、服务获取协助以及不同医疗场所间的沟通，通常由辅助人员（如社区卫生工作者）提供，有助于解决患者健康的社会决定因素问题。[21]PIN服务涉及非面对面服务，包括制定治疗计划，适用于预计持续至少三个月、且可能导致患者面临较高住院或入住护理院风险、急性恶化或失代偿、功能衰退或死亡风险的严重高危疾病。[22]CMS确认，FQHC也可就相关的PIN-同伴支持（PIN-PS）服务获得报销。
社区卫生中心（FQHC）有资格就为急性精神疾病患者提供的强化门诊治疗（IOP）服务获得单独的医疗保险（Medicare）报销。[23]这些服务旨在改善或维持患者的病情，并预防复发或住院。社区卫生中心可按医院的IOP费率获得IOP服务的报销。[24]
2025年。CMS 通过逐步停止使用曾作为通用护理管理编码的G0511，提高了2025年社区卫生中心（FQHC）在“联邦医疗保险”护理管理编码和计费方面的复杂性。CMS开始要求社区卫生中心（FQHC）通过其他医生诊所使用的更细致的编码集，对各类护理管理服务进行计费。[25]
CMS 还出台了针对“高级初级保健管理”（APCM）服务的编码和支付政策，该服务将现有若干种基于护理管理和通信技术的服务要素整合为按日历月计费的捆绑服务。[26]
2026年。《 2026财政年度联邦医疗保险医师收费标准最终规则》 为社区卫生中心（FQHC）提供了更多机会，使其能够就护理协调及基于通信技术的服务进行收费并获得报销——此类服务过去通常是通过针对社区卫生中心的捆绑编码进行支付的。
自2026年1月1日起，社区卫生中心（FQHC）可将三个HCPCS编码——G0568、G0569和G0570——作为BHI或CoCM的APCM附加编码使用。[27]社区卫生中心必须针对CoCM服务开具具体的CPT/HCPCS编码，而非使用通用编码。 对于基于通信技术的远程评估服务，CMS 已停用 G0071。[28]取而代之的是，FQHC 必须针对所提供的服务使用相应的具体代码进行计费：
- HCPCS G2010 —— 患者图像或视频的远程评估。
- HCPCS G2250 — 对记录在案的患者信息进行远程评估。
- CPT 98016——一项用于基于通信技术的简短服务的“虚拟登记”编码。
CMS还最终确定了一项政策，根据该政策，依据《联邦医疗保险医师收费标准》设立并支付的护理管理服务，通常也可在PPS之外单独向社区卫生中心（FQHC）进行报销，但须遵循CMS的指导。[29]
要点
《平价医疗法案》（ACA）提出了一项简化的“医疗保险”社区健康中心（FQHC）报销愿景：根据全国数据设定统一的每次就诊费率，并仅作微调。在过去十年中，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在某些方面偏离了这一愿景，导致“医疗保险”社区健康中心的计费和报销流程变得复杂，特别是在非面对面护理管理和护理协调服务方面。如今，社区健康中心必须了解除按服务项目付费（PPS）费率之外可用的各类“医疗保险”计费选项。
Foley 致力于协助您应对社区卫生中心（FQHC）报销流程中的种种复杂问题。如有任何疑问，请联系本文作者、您的 Foley 客户经理或我们的医疗保健业务组。
[1]医疗保险和医疗补助服务中心， 《自2014年10月1日起适用于联邦合格健康中心的新的医疗保险前瞻性支付系统（PPS）的最终政策与支付变更》，详见https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/final-policy-payment-changes-new-medicare-prospective-payment-system-pps-federally-qualified-health。
[2]《联邦医疗保险索赔处理手册》，第9章，第30.1节。
[3] 同上。
[4]《联邦纪事》第89卷第61,596页、第61,780页（2024年7月31日提出）。
[5]《联邦法规汇编》第42卷第405.2463(b)(1)条。
[6]《联邦纪事》第80卷第70,886、70,918、71,080-81页（2015年11月16日）。
[7]《联邦纪事》第82卷第52,976页、第53,169–80页（2017年11月15日）。
[8] 同上。
[9] 同上，第 53,171-72页。
[10] 参见 《联邦纪事》第89卷第97710页 、第97998-99页（2024年12月9日）。
[11]《联邦纪事》第83卷第59,452页、第59,685页（2018年11月23日）。
[12]同上。
[13]《联邦医疗保险福利政策手册》，第13章，第240节；《联邦纪事》第90卷第49,266页、第49,555–56页（2025年11月5日）。
[14]《联邦纪事》第84卷，第62,568页、第62,692页（2019年11月15日）。
[15] 同上
[16]《联邦纪事》第87卷第69,404页、第69,737页（2022年11月18日）。
[17] 同上，第 69,737页。
[18]《联邦纪事》第89卷第97999页（2024年12月9日）。
[19]《联邦纪事》第88卷第78,818页、第79,073页（2023年11月16日）。
[20]《联邦纪事》第88卷第78,818页、第79,073页（2023年11月16日）。
[21]《联邦医疗保险福利政策手册》，第13章，第230.2.7节。
[22]《联邦纪事》第88卷，第78,818页，第79,073-74页。
[23]《联邦纪事》第88卷第81,540页、第81,838页（2023年11月22日）。
[24]《联邦医疗保险福利政策手册》，第13章，第250节；《联邦法规汇编》第42卷，第405.2462(j)条、第405.2468(g)(2)条。
[25]《联邦纪事》第89卷，第98000-98010页（2024年12月9日）。
[26]《联邦公报》第89卷第98012页（2024年12月9日）。
[27]医疗保险和医疗补助服务中心，《FQHC/RHC 新闻与公告》，CMS.GOV，网址：https://www.cms.gov/fqhc-rhc-news-announcements#PFS。
[28]《联邦纪事》第90卷，第49,266页、第49,554页（2025年11月5日）。
[29] 参见同上，第 49,558页。
