2026年3月，在美国律师协会（ABA）白领犯罪研究所举办的会议上，由前联邦检察官和现任医疗保健法律从业者组成的专家小组指出了特朗普政府在医疗保健执法方面的主要趋势。 这些趋势包括：（i）持续关注医疗保健行业的浪费、欺诈和滥用行为；（ii）继续关注“联邦医疗保险优势计划”（Medicare Advantage），并新增对未成年人性别转换手术的关注；以及（iii）在案件起诉中日益广泛地运用数据分析。 该小组还重点探讨了近期上诉法院的裁决——例如“美国诉谢纳案”（第九巡回上诉法院）——及其对支付营销和广告服务费用的医疗服务提供者可能产生的影响。
继续关注浪费、欺诈和滥用行为
美国司法部（DOJ）报告称，其2025年全国医疗保健欺诈打击行动对数百名涉案被告提出了刑事指控。据司法部报告，这些医疗保健欺诈案涉及的预期损失超过140亿美元，是此前60亿美元纪录的两倍多。 与此同时，司法部报告称，2025财年依据《虚假索赔法》（FCA）达成的民事和解及判决金额超过68亿美元。追回款项的大部分来自医疗保健行业，且所有迹象表明，政府预计这一趋势将持续下去。
2025年5月，时任刑事司司长的马修·加莱奥蒂发布了一项新的白领犯罪执法计划，概述了政府的优先事项。该计划将“浪费、欺诈和滥用”——包括医疗保健欺诈以及涉及联邦项目和采购且影响公共资金的欺诈行为——列为政府执法议程的首要任务，优先于贸易和海关欺诈（包括逃税）等领域。
2025年7月2日，卫生与公众服务部还宣布成立《虚假索赔法》工作组，以进一步加强对医疗保健行业《虚假索赔法》执法工作的关注。 美国司法部报告称，2025联邦财政年度共收到超过1,200起“吹哨人”诉讼——创下历史新高——其中绝大多数与医疗保健行业有关。即便在特朗普政府精简政府人员编制之际，医疗保健执法仍将是司法部工作人员的重点工作领域。
重点关注领域
过去一年里，政府已明确表示将大力加强执法力度，涉及的领域包括“联邦医疗保险优势计划”等常见领域，以及未成年人变性手术等较为新颖的领域。
联邦医疗保险优势计划
2025年5月21日，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）宣布对其针对“医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）的“风险调整数据验证”（RADV）审计项目进行重大改革。 该举措将把审计范围从约60份合同的有限样本扩大至每年所有符合条件的联邦医疗保险优势计划合同，加快完成2018至2024支付年度积压的审计工作，并部署增强型技术和增派人员以加强超额支付检测并提升整体审计力度。CMS还表示计划与卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）合作，追回先前审计中发现的超额支付款项。
为支持该举措，CMS计划在2025年9月1日前将其编码人员规模从约40人扩充至2,000人，以便对被标记的诊断结果进行人工审核以确保准确性。 然而，这一计划因2025年德克萨斯州北区法院在“Humana Inc.诉贝塞拉案”中的裁决而受阻。该裁决以程序理由撤销了CMS的2023年RADV最终规则，并暂停了其将RADV审计结果推及整个合同群体范围的权限。 该裁决暂时阻碍了CMS的大规模审计和追偿工作，但预计在特朗普政府执政期间，该机构未来几年仍将优先推进Medicare Advantage计划的执法工作（关于Medicare及Medicare Advantage执法优先事项的更详细分析，请参阅我们此前发布的《医疗保健与生命科学执法趋势》报告，点击此处查看）。
未成年人性别重置程序
特朗普政府日益加强执法的领域之一，是针对向未成年人提供性别转换手术的医疗机构。2025年1月28日，特朗普签署了一项名为《保护儿童免受化学及外科阉割之害》的行政命令，声明联邦政府不会为这类手术提供资金或支持，并将执行相关禁令。 前美国司法部长帕姆·邦迪随后发布了一份备忘录，指示司法部民事司调查与这些服务相关的潜在《虚假索赔法》违规行为。2025年4月，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）也指示各州医疗补助计划停止为未成年人的性别确认手术提供资金，并援引绝育法规作为依据。
鉴于诉讼风险和公众监督，部分医疗服务提供者已缩减了性别重置服务。一些保险公司和医院已收到传票，要求其提供有关向跨性别青少年提供医疗服务的数据。接受政府资金的医疗服务提供者应仔细审查合规认证，因为该领域涉及《虚假索赔法》的风险会引发企业层面的风险，需要董事会层面的关注。
数据分析应用的增加
政府在执行《虚假索赔法》时，继续加大数据分析的应用力度。关键数据集包括联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）的索赔数据、医疗服务提供者使用情况文件及专科对照数据、联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的质量指标（例如HEDIS），以及处方监测数据。 这些数据通常（i）用于识别模式、异常或风险信号；（ii）往往在发出任何投诉或传票之前就已进行分析；（iii）用于预测欺诈风险、指导审计工作并支持统计外推；以及（iv）作为描述性分析和预测性分析的衡量标准。
如今，数据挖掘已成为《虚假索赔法》执法工作不可或缺的一部分。医疗服务提供者应预见到政府将更加依赖预测模型和异常检测技术，而律师也必须理解这些数据，才能在面对执法行动时有效地为客户辩护。尽管数据本身无法单独证明《虚假索赔法》案件成立，但它通常能为相关论点提供支持，例如证明医疗服务提供者“知晓或理应知晓”存在不当计费行为。医疗服务提供者应利用自身的分析工具，在政府介入之前及时发现并消除潜在风险。
近期案件进展（第九巡回上诉法院的Schena案）
合议庭还讨论了“美国诉谢纳案”（第九巡回上诉法院，2025年7月11日），该案涉及基于百分比的临床实验室检测营销报酬。被告实验室向独立营销人员支付了与检测量挂钩的佣金，其中包括说服经验较少的医生或非过敏专科医生相信其过敏及诊断性血液检测服务具有宣称的优越性。 美国司法部指控称，此类付款旨在诱导转诊，因此违反了2018年《消除医疗回扣法案》（EKRA）（《美国法典》第18编第220条）。Schena案还因作为首例对EKRA进行司法解释的上诉裁决而备受瞩目，该裁决就该法案的禁止性规定如何适用于营销及报酬实践提供了初步的司法指导。
第九巡回上诉法院维持了原判，并澄清了《电子营销责任法》（EKRA）的适用范围。法院认定，当营销人员获得的报酬旨在通过虚假、误导性或欺诈性陈述来产生或影响推荐时，此类行为可能构成刑事犯罪。不过，法院强调，在没有不当诱导或欺诈证据的情况下，基于百分比的报酬结构本身并不违反《电子营销责任法》。
Schena确认，EKRA 的适用范围不仅限于传统的医生间协议，还可适用于第三方营销或推广关系。因此，医疗机构应评估基于佣金或激励的营销做法是否存在诱导转诊的风险，确保其推广声明真实且不具误导性，并采取合规管控措施来监督此类安排。
结论
特朗普政府仍致力于打击和惩处医疗保健欺诈行为。该政府继续将欺诈、浪费和滥用政府资金视为首要任务。政府拥有数据分析工具来辅助其工作。 近期的事态发展提醒我们，政府的执法权限不仅限于医生和直接医疗服务提供者，还可能延伸至间接供应商及其他参与者——其活动会影响患者服务的提供或计费。 医疗服务提供者和供应商应关注这些动态，并在经验丰富的法律顾问协助下实施适当的合规措施。
