美国国会和特朗普政府已发布了一系列更严厉的警告，表明正着手打击医疗保健行业中所谓的“欺诈、浪费和滥用”现象。所有行业利益相关方都应关注这一新动向，这不仅意味着合规问题可能面临更严格的审查和更严厉的处罚，还意味着政策可能发生变化，旨在削减针对被认定为不当或浪费的项目或做法的联邦支出。
迄今为止采取的措施包括：成立一个跨部门工作组，以协调并加强受影响项目中的欺诈预防和执法活动；加大对刑事起诉的 重视力度；以及针对某些耐用医疗设备、假肢、 矫形器及用品（DMEPOS）供应商实施为期六个月的全国性暂停注册令。联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）表示，鉴于DMEPOS领域长期存在的欺诈、浪费和滥用行为，此举实属必要。
该联邦倡议旨在敦促各州及其他非联邦主体采取措施，防止欺诈、浪费和滥用行为
联邦举措的一个关键方面，是试图迫使各州及其他非联邦主体采取类似的措施。最值得注意的是，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）基于明尼苏达州未能采取充分措施确保项目完整性的指控，暂时推迟向该州拨付约2.595亿美元的联邦医疗补助配套资金。CMS已警告称，如果明尼苏达州未能纠正已发现的项目完整性漏洞，该机构可能会在未来一年内推迟拨付超过10亿美元的联邦资金。
此外，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指示明尼苏达州人类服务部暂停13类服务提供商的注册。朱迪思·沃尔茨，《医疗补助计划暂停令：CMS指示明尼苏达州限制服务提供商注册》，Foley & Lardner LLP（2026年1月22日）。 明尼苏达州被指存在项目完整性漏洞，涉及提供某些类别康复或支持服务的医疗补助服务提供商，例如成人日间服务、积极社区治疗、非紧急医疗转运、同伴康复支持服务以及康复护理。参见福里与 拉德纳律师事务所， 朱迪思·沃尔茨就司法部打击医疗补助欺诈行动发表评论 （2026年1月23日）。医疗补助配套资金的推迟拨付促使明尼苏达州起诉CMS，地区法院最终于4 月6日以程序理由驳回了 该诉讼。明尼苏达州还向CMS提交了整改计划，以解决已识别的项目完整性问题。尽管CMS批准了该整改计划，但资金仍被扣留。
国会通过加强对各州医疗补助计划的监督，扩大了其防范欺诈的举措。具体而言，3月初，众议院能源和商业委员会向加利福尼亚州、科罗拉多州、缅因州、马萨诸塞州、内布拉斯加州、纽约州、俄勒冈州、宾夕法尼亚州、佛蒙特州和华盛顿州的州长及医疗补助机构负责人致函，要求提供有关医疗补助计划诚信保障工作的详细信息。 联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）主任梅赫梅特·奥兹博士在接受彭博政府专访时宣布，CMS将很快把调查范围扩大到目前正在调查医疗补助欺诈行为的各州之外，并警告称，不配合CMS调查的各州可能会失去联邦拨款。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的行动已通过社交媒体宣传活动公之于众，这些活动针对加利福尼亚州、佛罗里达州、缅因州和纽约州，指控其存在金额巨大的公共福利欺诈行为。在某些情况下，各州已通过加强并宣传自身的反欺诈举措予以回应。 例如，在得克萨斯州，州长格雷格·阿博特指示得克萨斯州卫生与公共服务委员会（HHSC）及其监察长办公室加强医疗补助欺诈执法力度，具体措施包括确保医疗补助管理式医疗组织配备人员齐备且符合规定的特别调查组，并优先加强对高风险服务领域的监管。Nanette K. Beaird 等， 《得克萨斯州州长发布医疗补助欺诈执法新指令：医疗管理组织当前应采取的五项措施》，福里尔·拉德纳律师事务所（2026年1月22日）。
CRUSH RFI
除了更加重视执法行动外，本届政府还表示有意通过政策调整，以防止联邦医疗保健项目中出现“欺诈、浪费和滥用”现象。 2026年2月，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了一份信息征询书（RFI），邀请各界就CMS如何在未来拟议的规则下，根据其“全面揭露可疑医疗行为条例”（CRUSH）倡议（CRUSH RFI），扩大和加强打击欺诈、浪费和滥用的工作提出建议。
CRUSH 信息征询函就下列各类主题征集了反馈意见，并揭示了 CMS 正在考虑采取的行动类型。这些主题不仅限于旨在防范欺诈或犯罪活动的工具，还表明 CMS 正在考虑对其认为存在不当或浪费行为的项目政策进行积极调整。 针对 CRUSH 信息征询书，已收到数百条反馈意见，CMS 目前正在进行审核。CRUSH 信息征询书中提出的变更通常需要通过新的规则制定才能实施。
A. 对项目完整性要求的调整。 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）就如何更好地运用或调整其现有的项目完整性管理权限（包括服务提供商注册、审计、暂停付款、数据分析及执法流程）征询了利益相关方的意见，以期更迅速、更有效地防范联邦医疗保健项目中的欺诈、浪费和滥用行为。
B. 加强身份核查和所有权要求。鉴于人们 普遍担忧，通过所有权结构不透明的国际欺诈计划实施的“医疗保险”欺诈行为正在增加，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）就相关条款征求了意见，这些条款拟要求加强对与“医疗保险”参保实体有关联的个人的身份核查，并对所有权设定公民身份或合法居民的要求。
C. 排除名单与“医疗保险优势计划”（MA）的参保要求。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS） 就如何加强“医疗保险优势计划”的排除名单征求意见，以防止被撤销“医疗保险A部分和B部分”（传统医疗保险）资格的医疗服务提供者继续向“医疗保险优势计划”提交账单，其中包括是否应要求医疗服务提供者必须参保传统医疗保险才能向“医疗保险优势计划”提交账单。
D.实验室检测（包括基因和分子检测）。鉴于 实验室检测（尤其是基因检测，包括分子检测）方面的支出增加以及持续存在的欺诈问题， CMS 征求了各方意见，以确定哪些额外的权限、分析工具和保障措施能够更好地预防、发现和处理与实验室检测相关的欺诈行为。
E. 降低医疗保险优势计划中非签约DMEPOS供应商带来的风险。 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发现，非参与型DMEPOS供应商通过欺诈手段向医疗保险优势计划（MA）索取数百万美元的未提供且非必要的服务费用。CMS就针对医疗保险优势计划中非参与型DMEPOS供应商的解决方案征求了反馈意见。
F. 减少传统医疗保险欺诈性索赔提交。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS） 就缩短传统医疗保险高风险项目和服务（包括DMEPOS）索赔的一年（1）及时提交期限所产生的影响征求了反馈意见。
G. 医疗记录编码监督与医院双重计费中的人工智能应用。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）就 基于机器学习及其他方法的人工智能技术，在医疗记录审查过程中协助准确、高效地从医疗记录中提取诊断信息，征询了利益相关方对其可用性、使用情况、有效性和成本的意见。
H. 受益人招揽、联系及欺诈举报。鉴于联邦医疗保险（Medicare）受益人经常受到某些个人未经请求的联系，这些人员意图获取受益人的个人身份信息，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）就将禁止未经请求联系受益人的范围扩大至DMEPOS供应商以外及电话通讯以外的情况所产生的影响，征求了反馈意见。CMS还就如何更好地协助受益人识别和举报潜在可疑的传统联邦医疗保险索赔，征求了指导意见。
一、担保债券要求。CMS 就如何根据《社会保障法》第1834(a)(16)条加强针对DMEPOS供应商的现有担保债券要求征求了意见。
J.医疗补助计划（Medicaid）和儿童健康保险计划（CHIP）。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS） 征询意见，旨在确保“各州积极主动地打击这些计划中的欺诈活动”。具体咨询内容涉及如何在政府间转移支付（IGTs）、为移民身份不符者提供服务的计划，以及公共和私营服务提供商之间的差异化支付费率等方面，以提升计划的完整性。
K. 联邦协助型交易所（FFE）和州级交易所（SBE）。 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）就如何加强项目完整性征询了意见，包括在联邦协助交易所（FFE）和州级交易所（SBE）中加强欺诈预防和消费者保护。
展望未来
来自美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、特朗普政府以及国会的表态表明，旨在防范欺诈、浪费和滥用的医疗保健执法行动正在增加。这些举措涵盖了一系列可用于防范不当行为的主动性工具，包括针对整个行业的预防性暂停措施或加强审查。此外，这些举措还可能延伸至政府目前视为存在浪费的政策制定领域。 诸如CMS对明尼苏达州施加的财务威胁，或得克萨斯州州长发出的信函等举措，也可能促使各州政府在防范欺诈、浪费和滥用方面采取更强硬的立场。
关键要点
服务提供商、供应商、医疗管理组织及其他利益相关方或许需要评估自身是否已做好应对更严格审查的准备，并考虑美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）不断调整的监管方式今后将如何影响参保、计费以及项目合规性方面的要求。
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