El nuevo enfoque federal sobre el fraude, el despilfarro y los abusos podría anunciar cambios en el sector sanitario
El Congreso y la Administración Trump han emitido una serie de advertencias cada vez más severas que apuntan a una iniciativa emergente para tomar medidas enérgicas contra lo que denominan«fraude, despilfarro y abuso»generalizados en el sector sanitario. Todas las partes interesadas del sector deben ser conscientes de este nuevo enfoque, que no solo augura un mayor escrutinio y sanciones más severas en materia de cumplimiento normativo, sino también posibles cambios en las políticas destinados a reducir el gasto federal en programas o prácticas que se consideren inadecuados o derrochadores.
Entre las medidas adoptadas hasta la fecha se incluyen la creación de un grupo de trabajo interinstitucional para coordinar y reforzar las actividades de prevención del fraude y de aplicación de la ley en todos los programas afectados, un mayor énfasis en los procesos penales y una moratoria nacional de seis meses sobre la inscripción en Medicare para determinados proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis, ortopédicos y suministros (DMEPOS), que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) consideran necesaria debido al fraude, el despilfarro y el abuso que desde hace tiempo se producen en el sector DMEPOS.
La iniciativa federal tiene por objeto obligar a los estados y a otros actores no federales a prevenir el fraude, el despilfarro y los abusos
Un aspecto clave de las iniciativas federales son los intentos de obligar a los estados y a otros actores no federales a adoptar un enfoque similar. En particular, los CMS aplazaron temporalmente el pago de aproximadamente 259,5 millones de dólares en fondos federales de contrapartida de Medicaid a Minnesota, basándose en las acusaciones de que el estado no había tomado las medidas adecuadas para garantizar la integridad del programa. Los CMS han advertido de que, si Minnesota no subsana las deficiencias detectadas en materia de integridad del programa, la agencia podría aplazar el pago de más de 1.000 millones de dólares en fondos federales durante el próximo año.
Además, los CMS ordenaron al Departamento de Servicios Sociales de Minnesota que congelara la inscripción de 13 categorías de proveedores. Judith Waltz, «Moratorias de Medicaid: los CMS ordenan al estado que limite la inscripción de proveedores en Minnesota», Foley & Lardner LLP (22 de enero de 2026). Las supuestas vulnerabilidades en la integridad del programa en Minnesota estaban relacionadas con proveedores de Medicaid de determinadas categorías de servicios de rehabilitación o de apoyo, tales como servicios diurnos para adultos, tratamiento comunitario asertivo, transporte médico no urgente, servicios de apoyo a la recuperación entre pares y cuidados de recuperación. Véase Foley & Lardner LLP, Judith Waltz comenta la campaña del Departamento de Justicia contra el fraude en Medicaid (23 de enero de 2026). El aplazamiento de los fondos de contrapartida de Medicaid llevó a Minnesota a demandar a los CMS, una acción que el tribunal de distrito denegó finalmente el 6 de abril por motivos de procedimiento. Minnesota también presentó un plan de medidas correctivas a los CMS para abordar las preocupaciones identificadas sobre la integridad del programa. Aunque los CMS aprobaron el plan de medidas correctivas, los fondos siguen retenidos.
El Congreso ha ampliado sus medidas de prevención del fraude reforzando la supervisión de los programas estatales de Medicaid. Concretamente, a principios de marzo, la Comisión de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes envió cartas a los gobernadores y a los responsables de las agencias de Medicaid de California, Colorado, Maine, Massachusetts, Nebraska, Nueva York, Oregón, Pensilvania, Vermont y Washington solicitando información detallada sobre las medidas adoptadas para garantizar la integridad del programa Medicaid. En una entrevista con Bloomberg Government, el Dr. Mehmet Oz, administrador de los CMS, anunció que los CMS pronto ampliarán su ámbito de actuación más allá de los estados en los que ya están investigando el fraude en Medicaid y advirtió de que los estados que no cooperen con las investigaciones de los CMS podrían perder la financiación federal.
Las medidas de los CMS se han dado a conocer mediante campañas en las redes sociales dirigidas contra California, Florida, Maine y Nueva York, en las que se alega un fraude de gran envergadura en las prestaciones públicas. En algunos casos, los estados han respondido reforzando y dando a conocer sus propias iniciativas contra el fraude. Por ejemplo, en Texas, el gobernador Greg Abbott ordenó a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) y a la Oficina del Inspector General de la HHSC que intensificaran la lucha contra el fraude en Medicaid, entre otras cosas, garantizando que las organizaciones de atención médica gestionada de Medicaid mantuvieran unidades de investigaciones especiales con personal completo y que cumplieran con la normativa, y dando prioridad a la supervisión de las áreas de servicio de alto riesgo. Nanette K. Beaird et al., El gobernador de Texas emite una nueva directiva sobre la lucha contra el fraude en Medicaid: cinco cosas que las organizaciones de atención gestionada deberían hacer ahora, Foley & Lardner LLP (22 de enero de 2026).
CRUSH RFI
Además de poner un mayor énfasis en las actividades de control, la Administración ha manifestado su interés en introducir cambios normativos para prevenir el «fraude, el despilfarro y el abuso» en los programas federales de asistencia sanitaria. En febrero de 2026, los CMS publicaron una solicitud de información (RFI) en la que se pedían aportaciones sobre cómo los CMS pueden ampliar y reforzar sus esfuerzos contra el fraude, el despilfarco y el abuso en el marco de una futura norma propuesta de conformidad con la iniciativa de los CMS denominada «Regulaciones integrales para detectar la asistencia sanitaria sospechosa» (CRUSH) (RFI de CRUSH).
La solicitud de información (RFI) de CRUSH recabó opiniones sobre una amplia variedad de temas, que se enumeran a continuación, y ofreció una visión de los tipos de medidas que los CMS están considerando adoptar. Los temas no se limitaban a herramientas diseñadas para prevenir actividades fraudulentas o delictivas, sino que también indicaban que los CMS estaban considerando introducir cambios positivos en la política del programa en ámbitos que consideraban inadecuados o que suponían un despilfarro. Se recibieron cientos de comentarios en respuesta a la solicitud de información (RFI) de CRUSH, que los CMS están revisando actualmente. Los cambios identificados en la RFI de CRUSH requerirían, en general, la implementación de nuevas normas.
A. Modificaciones de los requisitos de integridad de los programas. CMS solicitó la opinión de las partes interesadas sobre cómo puede utilizar mejor o modificar sus competencias actuales en materia de integridad del programa, incluyendo la inscripción de proveedores, las auditorías, las suspensiones de pagos, los análisis y los procesos de cumplimiento, para prevenir de forma más rápida y eficaz el fraude, el despilfarro y el abuso en los programas federales de asistencia sanitaria.
B. Requisitos reforzados de verificación de identidad y titularidad. Ante la gran preocupación por el aumento del fraude a Medicare a través de tramas internacionales caracterizadas por la opacidad de las estructuras de propiedad, los CMS solicitaron opiniones sobre posibles disposiciones que exigieran una verificación de identidad más rigurosa de las personas vinculadas a entidades afiliadas a Medicare e impusieran requisitos de ciudadanía o residencia legal para la titularidad.
C. Lista de exclusión y requisitos de inscripción en Medicare Advantage (MA). Los CMS solicitaron opiniones sobre cómo reforzar la lista de exclusión de Medicare Advantage para evitar que los proveedores a los que se les haya revocado la participación en las Partes A y B de Medicare (Medicare tradicional) sigan facturando a los planes de MA, incluyendo si la facturación a MA debería exigir que el proveedor esté inscrito en Medicare tradicional.
D.Pruebas de laboratorio (incluidas las pruebas genéticas y moleculares). A la luz del aumento del gasto y de las persistentes preocupaciones por el fraude relacionado con las pruebas de laboratorio, en particular las pruebas genéticas, incluidas las pruebas moleculares, los CMS solicitaron opiniones sobre qué competencias, análisis y salvaguardias adicionales podrían prevenir, detectar y abordar mejor el fraude relacionado con las pruebas de laboratorio.
E. Reducción de los riesgos derivados de los proveedores de DMEPOS no participantes en los planes Medicare Advantage. Los CMS han detectado que los proveedores de DMEPOS no participantes están facturando de manera fraudulenta a los planes de Medicare Advantage millones de dólares por servicios no prestados y no necesarios. Los CMS solicitaron opiniones sobre soluciones relacionadas con los proveedores de DMEPOS no participantes en Medicare Advantage.
F. Reducción de la presentación fraudulenta de reclamaciones de Medicare Tradicional. Los CMS solicitaron opiniones sobre el impacto que tendría reducir a un (1) año el plazo de presentación oportuna de las reclamaciones de Medicare Tradicional para artículos y servicios de alto riesgo, incluidos los de DMEPOS.
G. Inteligencia artificial en la supervisión de la codificación de los servicios médicos y la facturación hospitalaria. Los CMS solicitaron la opinión de las partes interesadas sobre la disponibilidad, el uso, la eficacia y el coste de la utilización de la inteligencia artificial —basada en el aprendizaje automático y otros métodos— para ayudar a extraer de forma precisa y eficiente los diagnósticos de la documentación de los historiales médicos, como parte de la revisión de dichos historiales.
H. Contactos no solicitados con los beneficiarios y notificación de fraudes. Dado que los beneficiarios de Medicare suelen ser objeto de contactos no solicitados por parte de personas que tratan de obtener su información de identificación personal, los CMS solicitaron opiniones sobre el impacto de ampliar las prohibiciones relativas a los contactos no solicitados con los beneficiarios más allá de los proveedores de DMEPOS y de las comunicaciones telefónicas. Los CMS también solicitaron orientación sobre cómo ayudar mejor a los beneficiarios a identificar y notificar reclamaciones de Medicare Tradicional que puedan resultar sospechosas.
I.Requisitos de fianza. Los CMS solicitaron opiniones sobre cómo reforzar los requisitos de fianza vigentes para los proveedores de DMEPOS en virtud del artículo 1834(a)(16) de la Ley del Seguro Social.
J.Medicaid y CHIP. Los CMS solicitaron opiniones para garantizar que «los estados actúen de forma proactiva para acabar con las actividades fraudulentas en estos programas». Las consultas específicas se referían a la mejora de la integridad de los programas en lo que respecta a las transferencias intergubernamentales (IGT), los programas que ofrecen servicios a personas sin una situación migratoria satisfactoria o las diferencias en las tarifas de pago entre proveedores públicos y privados.
K. Mercados de seguros médicos gestionados a nivel federal (FFE) y mercados de seguros médicos estatales (SBE). Los CMS solicitaron comentarios sobre cómo pueden reforzar la integridad del programa, incluida la prevención del fraude y la protección del consumidor, tanto en los FFE como en los SBE.
Mirando hacia el futuro
Las declaraciones de los CMS, la Administración Trump y el Congreso indican que están aumentando las medidas de control en el ámbito sanitario destinadas a prevenir el fraude, el despilfarro y los abusos. Estas iniciativas incluyen una amplia gama de herramientas proactivas que pueden utilizarse para prevenir actividades indebidas, como moratorias preventivas o un mayor escrutinio aplicado a sectores enteros. También pueden extenderse a la formulación de políticas en ámbitos que el Gobierno considera ahora un despilfarro. Las amenazas financieras, como las impuestas por los CMS al estado de Minnesota o las cartas emitidas por el gobernador de Texas, también pueden llevar a los actores estatales a adoptar una postura más dura en la prevención del fraude, el despilfarro y el abuso.
Puntos clave
Los proveedores, los suministradores, las organizaciones de atención médica gestionada y otras partes interesadas tal vez deseen evaluar su grado de preparación ante un mayor escrutinio y considerar cómo el enfoque cambiante de los CMS podría afectar en el futuro a la inscripción, la facturación y las expectativas en materia de integridad del programa.
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En Foley, seguimos de cerca estos acontecimientos y asesoramos activamente a los proveedores de todo el país sobre cómo responder a este panorama jurídico en constante evolución. Desde el desarrollo de políticas y la estrategia de cumplimiento normativo hasta la defensa ante medidas coercitivas, estamos aquí para ayudarles. Si tienen alguna pregunta, no duden en ponerse en contacto con los autores, con su socio de Foley o con nuestroGrupo de Práctica de Saludynuestro Sector de Salud y Ciencias de la Vida.
