2026年4月28日，美国司法部（DOJ） 宣布查封了Expert Wound Care PC诊所 超过200万美元的资产。 这家位于帕萨迪纳的伤口护理诊所被指控通过为从未实施的皮肤移植手术开具账单，欺诈性地骗取了联邦医疗保险（Medicare）的资金。据称，该诊所在约七个月内提交了超过4660万美元的虚假索赔。 此案凸显了美国司法部日益依赖统计基准和数据分析来识别异常报销模式——这一策略正越来越多地针对伤口护理服务提供者。
根据支持扣押令的宣誓书，政府基于多项统计上的警示信号对Expert Wound Care公司进行了重点关注：
这些指标体现了美国司法部制度化的异常值检测方法。医疗欺诈调查组的专门数据分析团队负责监控账单趋势、识别异常医疗服务提供者，并协助检察官发现新出现的欺诈手段。美国司法部领导层曾公开表示，尖端数据分析技术“为伤口护理领域的调查提供了强有力的推动”，其中包括一起涉及9亿美元的羊膜伤口护理欺诈案。
这种以数据为驱动的执法方式在2025年和2026年进一步加速。2025年6月，美国司法部宣布了有史以来规模最大的“全国医疗欺诈打击行动”，对324名被告提起诉讼，涉案金额超过146亿美元——其中包括7名被告，他们被指控通过对濒死患者实施医学上不必要的皮肤移植手术，骗取了约10亿美元的保险理赔。 2025年12月，亚利桑那州几家伤口移植公司的所有者因涉及12亿美元的伤口移植欺诈案被判处超过14年监禁，并被没收1.26亿美元资产。2025年11月，美国一家最大的伤口护理服务提供商同意支付4500万美元，以解决《虚假索赔法》对其的指控——该机构被指控通过编程操控计费软件，确保始终向联邦医疗保险（Medicare）申报报销额度更高的医疗项目。
美国司法部（DOJ）进一步致力于推行数据驱动的执法工作，宣布成立“医疗保健欺诈数据融合中心”，汇集来自司法部、卫生与公众服务部监察长办公室以及联邦调查局（FBI）的数据专家，以利用云计算、人工智能和高级分析技术。新 成立的“ 西海岸医疗保健 欺诈打击小组”——覆盖亚利桑那州、内华达州和北加州——之所以成立，正是因为“数据分析显示”欺诈手段正向这些地区转移。请参阅福里律师事务所关于西海岸医疗保健欺诈打击小组的最新博客文章。
结合司法部在伤口护理领域开展的更广泛起诉行动来看，此次执法行动具有以下几项重要意义：
伤口护理仍是 执法工作的首要重点。从价值12亿美元的亚利桑那州案件，到4500万美元的《虚假索赔法》和解案，再到“Expert Wound Care”公司的资产扣押，这些重大起诉案件的集中出现，反映出美国司法部持续关注其视为高风险的领域——该领域易发生编码升级、未提供服务欺诈以及医疗上不必要的资源使用等问题。
举报人已不再是主要触发因素。 通过主动的数据分析，美国司法部和联邦医疗保险及医疗补助服务中心能够在任何投诉或传票发出之前，就识别出行为异常的医疗服务提供者。那些计费模式与基准值存在显著偏差的医疗服务提供者，应做好接受审查的准备——无论是否有举报人站出来举报。
统计异常值的状态可作为民事和刑事执法的依据。 政府利用数据不仅是为了标记潜在欺诈行为，更是将其作为实质性证据，特别是为了证明服务提供者“知晓或理应知晓”不当计费行为。计费额的快速增长、单笔索赔平均金额远超正常水平，以及受益人付款的集中化，均可作为推断其知情和主观意图的依据。
资产扣押是一种强硬的早期手段。 政府在任何起诉书发出之前就采取了扣押资金的行动，利用民事没收程序在调查进行期间剥夺该诊所的收益。服务提供者应明白，司法部可能会迅速采取行动冻结资产，从而造成即时的财务中断。
我们将持续关注该领域的动态。本简报是系列文章的首篇，该系列将全面探讨当今伤口护理服务提供者面临的各类法律与合规挑战——包括自2019年以来推动执法行动的临床及报销背景、承包商审计与超额支付现状、行政法官上诉策略、常见的政府责任理论、针对推算追偿及平行程序的抗辩策略，以及主动合规框架。 后续篇章将针对上述每个主题提供深入的指导。
如果您对这些执法趋势可能对贵机构造成的影响有任何疑问，请随时联系您的Foley客户经理，或咨询我们的政府执法辩护与调查团队以及医疗保健团队。
