Das DOL hat diese neue Anforderung zur Gleichstellung im Bereich der psychischen Gesundheit zu einer obersten Priorität bei der Durchsetzung erklärt.

Im Consolidated Appropriations Act 2021 (CAA) ist eine neue Verpflichtung für Träger von Gruppenversicherungen und Versicherer , die Krankenversicherungen anbieten , verankert , wonach sie dokumentieren müssen, dass ihre Gruppenversicherung oder Versicherungspolice den nicht quantitativen Behandlungsbeschränkungen des Mental Health Parity and Addiction Equity Act von 2008 (MHPAEA) entspricht. Die Bestimmung trat am 10. Februar 2021 in Kraft.

Als Hintergrundinformation sei angemerkt, dass die MHPAEA generell von Gruppenversicherungen verlangt, dass die Leistungen, die sie für psychische Erkrankungen und Suchterkrankungen erbringen, denen für medizinische und chirurgische Leistungen entsprechen. Diese Gleichstellung gilt sowohl für quantitative Anforderungen, wie z. B. Dollar-Obergrenzen oder Begrenzungen der Behandlungsdauer, als auch für nicht-quantitative Behandlungsbeschränkungen („NQTLs“), wie z. B. Feststellungen der medizinischen Notwendigkeit, Vorabgenehmigungsanforderungen und die Kriterien für die Einstufung von medizinischen Dienstleistern als Netzwerkdienstleister. Die neue Dokumentationspflicht gilt nur für NQTLs.

Auf hoher Ebene verlangt die CAA, dass Plan-Sponsoren und Emittenten Folgendes dokumentieren:

• Die Planbedingungen in Bezug auf NQTLs und die Einstufung der Leistungen, für die sie gelten;
• Die Faktoren und Standards, die zur Festlegung dieser NQTLs für medizinische/chirurgische Leistungen und Leistungen im Bereich psychische Gesundheit/Substanzmissbrauch herangezogen werden;
• Eine Analyse, um aufzuzeigen, ob die NQTLs sowohl in ihrer schriftlichen Fassung als auch in ihrer Anwendung für Leistungen im Bereich psychische Gesundheit/Substanzmissbrauch nicht strenger sind als für medizinische/chirurgische Leistungen; und
• Spezifische Ergebnisse und Schlussfolgerungen zur Parität der NQTLs.

In einer kürzlich veröffentlichten Reihe von FAQs haben die drei für die Durchsetzung dieser neuen Regelung zuständigen Bundesbehörden – das Arbeitsministerium, die Steuerbehörde und das Ministerium für Gesundheit und Soziales (zusammenfassend als „Ministerien” bezeichnet) – einige zusätzliche Details aufgenommen, darunter:

• Analysen sollten erläutern, ob bestimmte Faktoren bei der Erstellung eines NQTL stärker gewichtet wurden als andere, und die Gründe dafür darlegen, einschließlich einer Bewertung aller spezifischen Daten, die bei der Festlegung verwendet wurden.
• Soweit der Plan oder Emittent Faktoren, Beweisstandards, Strategien oder Prozesse quantitativ definiert, muss er die verwendeten genauen Definitionen und alle Quellenangaben angeben.
• Wenn die Anwendung des NQTL bestimmte Entscheidungen bei der Verwaltung der Leistungen auslöst, sollte der Plan oder der Emittent die Art der Entscheidungen, den/die Entscheidungsträger, den Zeitpunkt der Entscheidungen und die Qualifikationen des/der Entscheidungsträger(s) angeben.
• Wenn sich die Analysen des Plans oder des Emittenten auf Experten stützen, sollten die dokumentierten Analysen eine Bewertung der Qualifikationen jedes Experten und des Umfangs enthalten, in dem sich der Plan oder Emittent bei der Festlegung seiner Empfehlungen letztlich auf die Bewertungen jedes Experten gestützt hat.

Plan-Sponsoren und Versicherer müssen diesen Bericht, in dem sie ihre Analyse der NQTLs dokumentieren, nicht einreichen. Wenn jedoch ein Ministerium eine Kopie anfordert, ist der Plan-Sponsor oder Versicherer verpflichtet, dem Ministerium eine Kopie zur Verfügung zu stellen. Die Ministerien fordern in der Regel eine Kopie an, wenn sie mögliche Verstöße gegen das MHPAEA oder Beschwerden über die Nichteinhaltung des MHPAEA im Zusammenhang mit NQTLs untersuchen, obwohl das Gesetz den Ministerien auch erlaubt, unter anderen Umständen eine Kopie des Berichts anzufordern, beispielsweise im Rahmen einer routinemäßigen Prüfung des Gesundheitsplans.

Wenn eine der Behörden den Bericht anfordert und feststellt, dass er unzureichend ist, teilt sie dem Plan-Sponsor oder Emittenten mit, welche zusätzlichen Informationen erforderlich sind. Wenn eine der Behörden nach Prüfung des Berichts feststellt, dass es ein Problem bei der Anwendung der NQTLs auf Leistungen im Bereich psychische Gesundheit/Substanzmissbrauch gibt, gibt sie dem Plan-Sponsor oder Emittenten 45 Tage Zeit, um das Problem zu beheben. Wenn das Problem nicht zur Zufriedenheit der Behörde behoben wird, muss der Plan seine Teilnehmer darüber informieren, dass sein Plan gegen das MHPAEA verstößt.

Der Bericht muss auch auf Anfrage der staatlichen Versicherungsaufsichtsbehörden und der Planteilnehmer vorgelegt werden.

Plan-Sponsoren, die vollständig versicherte Leistungen anbieten, sollten mit ihrem Versicherungsmakler besprechen, ob der Bericht vom Versicherungsträger erhältlich ist. Gemäß dem CAA ist der Versicherungsträger verpflichtet, den Bericht zu erstellen. 

Plan-Sponsoren, die selbstversicherte Leistungen anbieten, sind für die Erstellung des Berichts verantwortlich. Bislang haben wir zwar gesehen, dass externe Verwaltungsgesellschaften einige der für die Erstellung des Berichts erforderlichen Informationen bereitstellen, diese Informationen sind jedoch nicht auf den jeweiligen Plan des Plan-Sponsors zugeschnitten und enthalten nicht alle erforderlichen Analysen. Daher müssen Plan-Sponsoren mit ihrem ERISA-Rechtsberater oder Leistungsberater zusammenarbeiten, um die Informationen der externen Verwaltungsgesellschaft in einen Bericht umzuwandeln, der diesen gesetzlichen Anforderungen entspricht. Drittverwalter sollten sich dieser neuen Verpflichtung bewusst sein und wissen, dass die meisten Plan-Sponsoren mit selbstversicherten Plänen diese Daten von ihren Drittverwaltern erwarten. 

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