Die Bestimmungen zur Offenlegung von Vergütungen im Consolidated Appropriations Act aus Sicht von Versicherern und Plan-Dienstleistern

Übersicht

Der Consolidated Appropriations Act, 2021, Public Law 116-260 (CAA) legt neue Anforderungen an die Offenlegung von Vergütungen fest, die für Makler und Berater in Bezug auf vollständig versicherte und selbstversicherte Gruppen-Krankenversicherungen gelten, die dem Employee Retirement Income Security Act von 1974 (ERISA) unterliegen. Unabhängig davon enthält das CAA ähnliche Anforderungen zur Offenlegung von Vergütungen für die individuelle Marktabdeckung über das Gesetz über öffentliche Gesundheitsdienste (Public Health Service Act). Wichtig ist, dass die Offenlegungspflichten im Zusammenhang mit Gruppenversicherungen für „abgedeckte Dienstleister” (z. B. Makler und Berater) gelten, während sie im Zusammenhang mit dem individuellen Markt für Krankenversicherungsanbieter gelten.

Neue Bundesvorschriften für Makler und Vermittler

Während die neuen Offenlegungspflichten für Vergütungen im Rahmen von Gruppenversicherungen weitgehend Konzepte enthalten, die seit langem für ERISA-pflichtige Altersvorsorgepläne gelten, stellt die direktere Bundesregulierung von Vermittlern und Maklern gemäß dem CAA eine potenziell bedeutende Änderung gegenüber der traditionellen Regulierung auf Bundesstaatenebene dar. Darüber hinaus bestehen die neuen Offenlegungspflichten für den Einzelmarkt (die nicht einmal durch die ERISA-Begründung gedeckt sind) aus einer bundesstaatlichen Verpflichtung, nicht nur die Vergütung von Vermittlern und Maklern gegenüber den Versicherten offenzulegen, sondern auch gegenüber der Bundesregierung. Die Vorschriften werden derzeit noch finalisiert, aber es scheint, dass es sich um einen separaten Jahresbericht über die Vergütung von Vermittlern und Maklern handeln wird. Obwohl das HHS zweifellos die Position vertreten würde, dass es sich hierbei lediglich um eine „Datenabfrage” handelt, ist dies dennoch eine relativ bedeutende Abweichung von der bisherigen ausschließlich bundesstaatlichen Regulierung von Agenten und Maklern im Zusammenhang mit kommerziellen Krankenversicherungen. Es bleibt abzuwarten, ob die staatlichen Versicherungsaufsichtsbehörden und die National Association of Insurance Commissioners in Bezug auf neue oder nuancierte bundesstaatliche Offenlegungspflichten nachziehen werden.

Hintergrund: Anforderungen an Gruppen-Krankenversicherungen

Die neuen Offenlegungspflichten für Vergütungen bei Gruppen-Krankenversicherungen wurden vorgeschlagen, in das ERISA aufgenommen und in 29 U.S.C. § 1108 kodifiziert, wo die zulässigen Ausnahmen von den „verbotenen Transaktionen” des ERISA beschrieben werden. Eine Transaktion ist nicht verboten, wenn „bei Vertragsabschlüssen oder angemessenen Vereinbarungen mit einer interessierten Partei […] nicht mehr als eine angemessene Vergütung gezahlt wird”. Die neuen Offenlegungspflichten für Vergütungen zielen darauf ab, dem „verantwortlichen Treuhänder” des ERISA zu ermöglichen, festzustellen, dass „nicht mehr als eine angemessene Vergütung” gezahlt wurde. Die Nichteinhaltung dieser neuen Anforderungen bedeutet automatisch, dass die Ausnahme nicht gilt und die Transaktion eine verbotene Transaktion darstellt (vorbehaltlich bestimmter Abhilfemaßnahmen).

Details: Anforderungen an Gruppen-Krankenversicherungen

Der Begriff „abgedeckter Dienstleister“ bezeichnet einen Dienstleister, der einen Vertrag oder eine Vereinbarung mit einem unter ERISA fallenden Gruppen-Krankenversicherungsplan (im Folgenden als „abgedeckter Plan“ bezeichnet) abschließt und vernünftigerweise davon ausgeht, dass er im Zusammenhang mit der Erbringung einer oder mehrerer der unten aufgeführten Dienstleistungen (siehe Tabelle) gemäß dem Vertrag oder der Vereinbarung eine direkte oder indirekte Vergütung in Höhe von 1.000 US-Dollar erhält (abgedeckter Dienstleister). Die Definition von „Gruppen-Krankenversicherung“ im Rahmen dieser Anforderungen scheint mehr als nur große Krankenversicherungen zu umfassen und schließt Zahn-, Augen- und Gesundheitsrückerstattungsvereinbarungen (HRAs), flexible Gesundheitskonten (Health FSAs), die meisten Mitarbeiterhilfsprogramme (EAPs), bestimmte Wellness-Programme und die meisten anderen Pläne, die Gesundheitsleistungen anbieten, ein (diese Anforderungen schließen „ausgenommene Leistungen“ nicht ausdrücklich aus, wie es bei einigen anderen Regeln zur Gesundheitsreform der Fall ist). Ein versicherter Plan würde natürlich keine nicht-gesundheitsbezogenen Versicherungen wie Lebensversicherungen umfassen.

Direkte Vergütung bedeutet eine Vergütung, die direkt von einem versicherten Plan erhalten wird. Indirekte Vergütung bedeutet eine Vergütung, die aus einer anderen Quelle als einem versicherten Plan, dem Plan-Sponsor, dem versicherten Dienstleister oder einem verbundenen Unternehmen erhalten wird. Eine von einem Subunternehmer erhaltene Vergütung ist eine indirekte Vergütung, es sei denn, sie wird im Zusammenhang mit Dienstleistungen erhalten, die im Rahmen eines Vertrags oder einer Vereinbarung mit einem Subunternehmer erbracht werden. Die von einem verbundenen Unternehmen oder Subunternehmer des versicherten Dienstleisters erhaltene Vergütung wird für die Zwecke der Mindestschwelle von 1.000 US-Dollar angerechnet. Diese Anforderungen gelten unabhängig davon, ob die Dienstleistungen vom versicherten Dienstleister, einem verbundenen Unternehmen oder einem Subunternehmer erbracht oder die Vergütung von diesen erhalten wird.

Details: Maklerdienstleistungen und Beratung für Gruppen-Krankenversicherungen

Die nachstehende Tabelle enthält die Arten von Beratungs- und Vermittlungsdienstleistungen, die den Offenlegungspflichten gemäß CAA unterliegen. Wir haben die gesetzliche Liste zur besseren Vergleichbarkeit in Tabellenform dargestellt. Wir weisen darauf hin, dass hinsichtlich des Umfangs der Dienstleistungen und der Frage, welche Plan-Dienstleister diesen Anforderungen unterliegen, insbesondere in Bezug auf die Kategorie „Beratung”, ein anerkannter Mangel an Klarheit besteht. Die bevorstehenden Vorschriften sollten hoffentlich zusätzliche Orientierungshilfen bieten. So ist beispielsweise allein anhand des Gesetzestextes nicht klar, ob sich die „Beratung” in Bezug auf einen externen Verwalter (Third Party Administrator, TPA) auf Empfehlungen zur Auswahl des TPA beschränkt oder ob ein TPA, der bei der Auswahl des Netzwerks und der Gestaltung der Leistungen berät, selbst als Dienstleister im Rahmen der Kategorie „Beratung” gilt. Angesichts des breiten Anwendungsbereichs der Kategorie „Beratung” scheint es, dass dies wohl mehrere Arten von Plan-Dienstleistern umfassen könnte, wie z. B. TPAs, Pharmacy Benefit Manager (PBMs), HRA-Verwalter, EAP-Verwalter, Wellness-Anbieter, Health FSA-Verwalter und andere Arten von Gesundheitsleistungs-Verwaltern. Wir haben jedoch keine Bestätigung von den Regulierungsbehörden zu diesem Punkt.

Details: Bekanntmachung zum Gruppen-Krankenversicherungsplan und Zeitplan

Der versicherte Dienstleister muss dem zuständigen Treuhänder spätestens zu einem Zeitpunkt, der angemessen vor dem Datum des Vertragsabschlusses (oder der Vertragsverlängerung oder -erneuerung) liegt, schriftlich Folgendes mitteilen:

1. Eine Beschreibung der zu erbringenden Dienstleistungen;
2. Eine Erklärung (falls zutreffend), dass der abgedeckte Dienstleister, verbundene Unternehmen oder Subunternehmer Dienstleistungen als Treuhänder erbringen wird;
3. Eine Beschreibung aller direkten und indirekten Vergütungen, die der betroffene Dienstleister, das verbundene Unternehmen oder der Subunternehmer im Zusammenhang mit den Dienstleistungen vernünftigerweise zu erhalten erwartet.
   1. einschließlich Vergütungen von einem Anbieter an eine Maklerfirma auf der Grundlage einer Anreizstruktur, die nicht ausschließlich mit dem Vertrag mit dem abgedeckten Plan zusammenhängt; und
   2. ohne Entschädigungen, die ein Arbeitnehmer von einem Arbeitgeber für die von ihm geleistete Arbeit erhält.
4. Eine Beschreibung der Vereinbarung zwischen dem Zahler und dem gedeckten Dienstleister, einem verbundenen Unternehmen oder einem Subunternehmer, je nach Fall, gemäß der eine solche indirekte Vergütung gezahlt wird.
5. Angabe der Dienstleistungen, für die gegebenenfalls eine indirekte Vergütung gezahlt wird.
6. Identifizierung des Zahlers der indirekten Entschädigung.
7. Eine Beschreibung aller Vergütungen, die zwischen dem abgedeckten Dienstleister, einem verbundenen Unternehmen oder einem Subunternehmer gezahlt werden, wenn sie auf Transaktionsbasis gezahlt werden (z. B. Provisionen, Vermittlungsgebühren oder andere ähnliche Anreizvergütungen auf der Grundlage von abgeschlossenen oder beibehaltenen Geschäften), einschließlich der Angabe der Dienstleistungen, für die diese Vergütung gezahlt wird, und der Angabe der Zahler und Empfänger dieser Vergütung (einschließlich des Status eines Zahlers oder Empfängers als verbundenes Unternehmen oder Subunternehmer), unabhängig davon, ob diese Vergütung auch unter einer anderen Bestimmung offengelegt wird.
8. Eine Beschreibung aller Entschädigungen, die der abgedeckte Dienstleister, ein verbundenes Unternehmen oder ein Subunternehmer im Zusammenhang mit der Kündigung des Vertrags oder der Vereinbarung vernünftigerweise zu erwarten hat, sowie eine Beschreibung, wie im Voraus gezahlte Beträge bei einer solchen Kündigung berechnet und zurückerstattet werden.

Änderungen von Informationen müssen so schnell wie möglich, spätestens jedoch 60 Tage nach ihrer Entdeckung offengelegt werden.

Hintergrund: Individueller Markt

Krankenversicherungsanbieter sind verpflichtet, ihren Versicherten Informationen über Vergütungen im Zusammenhang mit individuellen Krankenversicherungen und kurzfristigen befristeten Versicherungen offenzulegen. Außerdem ist eine jährliche Berichterstattung an das HHS erforderlich.

Details: Anforderungen an den Markt für individuelle Krankenversicherungen

Gemäß den neuen Bestimmungen des CAA, die für den Einzelmarkt gelten, ist ein Krankenversicherer, der individuelle Krankenversicherungen anbietet, oder ein Krankenversicherer, der kurzfristige Versicherungen mit begrenzter Laufzeit anbietet, verpflichtet, den Versicherten und dem HHS Informationen über Entschädigungen offenzulegen.

In Bezug auf die Versicherten muss der Krankenversicherer (der Träger) „die Höhe der direkten oder indirekten Vergütung offenlegen, die einem Vermittler oder Makler für die von diesem Vermittler oder Makler im Zusammenhang mit der Planauswahl und der Anmeldung erbrachten Dienstleistungen gezahlt wird“. Die Offenlegung muss zeitlich vor der endgültigen Planauswahl erfolgen und bei der endgültigen Anmeldung der Person dokumentiert werden.

Die Meldung an das HHS hingegen muss jährlich erfolgen. Dieser Bericht muss vom Krankenversicherer vor Beginn der offenen Einschreibungsfrist erstellt werden und „alle direkten oder indirekten Vergütungen enthalten, die an einen Vertreter oder Makler gezahlt werden, der mit der Einschreibung von Personen in eine solche Versicherung in Verbindung steht“.

Die CAA verlangt, dass innerhalb eines Jahres nach Inkrafttreten dieser Bestimmungen entsprechende Vorschriften erlassen werden. Ein Regelungsvorschlag wurde im September veröffentlicht, und die Frist für Stellungnahmen endete am 18. Oktober 2021. Wir werden die Entwicklung weiter beobachten, bis die endgültigen Vorschriften vorliegen.

Gültigkeitsdaten

Die Offenlegungspflichten für Vergütungen gelten sowohl für den Gruppen- als auch für den Einzelmarkt und treten für Verträge in Kraft, die am oder nach dem 27. Dezember 2021 abgeschlossen, erneuert oder verlängert werden.

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