Die Vorabgenehmigungsregeln von Krankenversicherungen werden vom DOL hinsichtlich der Einhaltung der Gleichbehandlung bei psychischen Erkrankungen überprüft – siehe die fünf wichtigsten nicht-quantitativen „Warnsignale“ des DOL für Krankenversicherungen.

Am 25. Januar 2022 legten das US-Arbeitsministerium („DOL“), das US-Finanzministerium und das US-Gesundheitsministerium („Departments“) dem Kongress einen Bericht („Bericht“) über die Einhaltung des Mental Health Parity and Addiction Equity Act („MHPAEA“) vor. Als Hintergrundinformation sei angemerkt, dass das Gesetz über konsolidierte Mittelzuweisungen von 2021 (Consolidated Appropriations Act, 2021, „CAA“) Krankenkassen und Krankenversicherern neue Verpflichtungen auferlegt hat, zu dokumentieren, wie sie nicht-quantitative Behandlungsbeschränkungen („NQTLs“) auf Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und Substanzmissbrauch („MH/SUD“) in gleicher Weise anwenden wie auf medizinische/chirurgische Leistungen. Der Bericht konzentriert sich darauf, wie Krankenkassen und Krankenversicherer diese neue Anforderung zur vergleichenden Analyse erfüllen sollten. Weitere Informationen zu den Anforderungen des CAA hinsichtlich der vergleichenden Analyse von NQTL finden Sie in unserem früheren Artikel, der hier verfügbar ist. Eine Kopie des Berichts ist hier verfügbar.

Das DOL versandte 156 Schreiben an Krankenkassen und Krankenversicherungsanbieter, in denen es um vergleichende Analysen für 216 einzelne NQTLs bat. Das DOL gab an, dass keine der ursprünglich als Antwort eingereichten vergleichenden Analysen ausreichende Informationen enthielt, unter anderem weil die NQTL nicht ausreichend detailliert beschrieben und die Gleichwertigkeit der NQTL in schriftlicher Form und in der Praxis nicht nachgewiesen wurde. Nachdem den Krankenkassen und Krankenversicherern die Möglichkeit gegeben worden war, ihre ursprünglichen Einreichungen zu ergänzen, versandte das DOL Schreiben an 30 Krankenkassen und Krankenversicherer, in denen es eine vorläufige Feststellung der Nichtkonformität für 48 NQTLs traf. Hier sind die fünf häufigsten NQTLs, die das DOL als nicht konform befand:

1. Einschränkung oder Ausschluss von angewandter Verhaltensanalyse-Therapie oder anderen Dienstleistungen zur Behandlung von Autismus-Spektrum-Störungen;
2. Abrechnungsanforderungen – Lizenzierte MH/SUD-Anbieter können die Kosten nur über bestimmte Arten anderer Anbieter abrechnen.
3. Einschränkung oder Ausschluss medikamentengestützter Behandlungen bei Opioidabhängigkeit;
4. Vorabgenehmigung oder Vorabzertifizierung; und
5. Einschränkung oder Ausschluss von Ernährungsberatung bei MH/SUD-Erkrankungen.

1. ABA zur Behandlung von Autismus

Der Ausschluss von angewandter Verhaltensanalyse-Therapie („ABA“) und ähnlichen Dienstleistungen zur Behandlung von Autismus war häufig Gegenstand von Klagen gegen Krankenkassen und Versicherer, in denen Verstöße gegen die Treuhandpflichten gemäß ERISA und MHPAEA geltend gemacht wurden. Neben den Beschränkungen oder Ausschlüssen für ABA, die laut DOL die häufigsten NQTL-Verstöße darstellen, hat das DOL auch ausdrücklich die Aufhebung der Ausschlüsse für ABA-Therapien als Beispiel für einen Bereich genannt, in dem MHPAEA-Audits und Korrekturmaßnahmen einen großen Einfluss auf den Schutz der Planteilnehmer und die Erfüllung der mit der Verabschiedung des MHPAEA verfolgten Ziele hatten. Plan-Sponsoren, deren Pläne derzeit Ausschlüsse oder Einschränkungen für ABA und ähnliche Dienstleistungen zur Behandlung von Autismus enthalten, sollten diese Ausschlüsse oder Einschränkungen sorgfältig prüfen, um festzustellen, ob sie mit dem MHPAEA vereinbar sind.

2. Abrechnungsanforderungen für MH/SUD-Anbieter

Einige Pläne verlangen von MH/SUD-Anbietern, dass sie die Abrechnung über andere Anbieter oder bestimmte Kanäle vornehmen, damit MH/SUD eine vollständige (oder überhaupt eine) Erstattung für ihre Leistungen erhalten. Wenn diese Anforderung nicht auch für medizinische oder chirurgische Anbieter für gleichwertige Nicht-MH/SUD-Leistungen gilt, führen diese Einschränkungen für MH/SUD-Anbieter wahrscheinlich zu Problemen bei der Einhaltung der MHPAEA-Vorschriften. Plan-Sponsoren sollten unterschiedliche Abrechnungspraktiken für verschiedene Anbietertypen sorgfältig überprüfen, um sicherzustellen, dass sie nicht gegen die Anforderungen des MHPAEA verstoßen.

3. Medikamente zur Behandlung von Opioidkonsumstörungen

Die dritthäufigste NQTL, die vom DOL als nicht konform eingestuft wurde, ist der Ausschluss oder die Einschränkung der Kostenübernahme für medikamentengestützte Behandlungen von Opioidabhängigkeit. Wie bei ABA hat das DOL diese NQTL ausdrücklich als Beispiel für einen Bereich genannt, in dem MHPAEA-Audits und Korrekturmaßnahmenpläne einen großen Einfluss hatten. Angesichts der Opioid-Epidemie in den Vereinigten Staaten haben SUD-Behandlungen bei der Durchsetzung Priorität. Plan-Sponsoren sollten alle Einschränkungen oder Ausschlüsse der Deckung von verschreibungspflichtigen Medikamenten für Opioidabhängigkeit, allein oder in Kombination mit anderen Leistungen, sorgfältig prüfen, um sicherzustellen, dass sie mit dem MHPAEA konform sind.

4. Vorabgenehmigung

Die Vorabgenehmigung (auch bekannt als vorherige Genehmigung oder Vorabzertifizierung) ist eine NQTL, die fast jeder Krankenversicherungsplan anwendet. Die Ministerien haben zuvor darauf hingewiesen, dass NQTLs zur Vorabgenehmigung ein Bereich sind, dessen Durchsetzung Priorität hat (siehe Frage 8 in den FAQs zur Umsetzung der Gleichstellung bei psychischen Erkrankungen und Substanzmissbrauch und zum Consolidated Appropriations Act, 2021 Teil 45). Probleme hinsichtlich der Vorabgenehmigung treten auf, wenn die Anforderungen nicht gleichermaßen für MH/SUD-Leistungen und medizinische/chirurgische Leistungen gelten. Wenn eine Versicherung beispielsweise eine Vorabgenehmigung für die Behandlung in einer stationären Behandlungseinrichtung verlangt, aber keine Vorabgenehmigung für die Behandlung in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung, wird die Vorabgenehmigung wahrscheinlich nicht gleichberechtigt angewendet. Das DOL hat ausdrücklich die Aufhebung der pauschalen Vorabgenehmigungsanforderungen für alle MH/SUD-Leistungen als Beispiel für einen Bereich genannt, in dem MHPAEA-Audits und Korrekturmaßnahmenpläne einen großen Einfluss hatten. Plan-Sponsoren sollten ihre Vorabgenehmigungsanforderungen sorgfältig überprüfen, um sicherzustellen, dass sie mit dem MHPAEA konform sind und nicht strenger für MH/SUD-Leistungen gelten als für medizinische/chirurgische Leistungen.

5. Ernährungsberatung bei psychischen Erkrankungen/Substanzmissbrauch

Der fünft häufigste NQTL, der vom DOL als nicht konform befunden wurde, ist der Ausschluss oder die Einschränkung der Deckung für Ernährungsberatung zur Behandlung von MH/SUD-Erkrankungen. Wenn ein Plan Ernährungsberatung für medizinische/chirurgische Erkrankungen wie Diabetes abdeckt, aber nicht für MH/SUD-Erkrankungen wie Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa, entspricht der Plan wahrscheinlich nicht den Anforderungen des MHPAEA. Dies ist ein weiterer Bereich, den das DOL als Beispiel dafür angeführt hat, wie MHPAEA-Audits und Korrekturmaßnahmenpläne einen großen Einfluss hatten, wobei ein Korrekturmaßnahmenplan eines Emittenten über 1,2 Millionen Teilnehmer betraf. Plan-Sponsoren sollten alle Einschränkungen oder Ausschlüsse der Deckung für Ernährungsberatung überprüfen, um sicherzustellen, dass sie sowohl für medizinische/chirurgische als auch für MH/SUD-Erkrankungen gleichermaßen gelten.

Zusammenfassung

Die ausführliche Erörterung der Einhaltung der Anforderungen an die NQTL-Vergleichsanalyse durch Pläne und Emittenten in diesem Bericht liefert Plan-Sponsoren viele hilfreiche Erkenntnisse für die Durchführung und Überarbeitung ihrer eigenen NQTL-Analysen. Plan-Sponsoren sollten erwägen, den fünf hier behandelten Bereichen häufiger Verstöße zusätzliche Aufmerksamkeit zu widmen, da das DOL sich bei künftigen Anforderungen an die NQTL-Vergleichsanalyse wahrscheinlich weiterhin auf diese Bereiche konzentrieren wird.