Maßnahmen, die Krankenversicherungen jetzt als Reaktion auf die neuen DOL-Leitlinien zur Gleichstellung im Bereich der psychischen Gesundheit ergreifen sollten

Das Consolidated Appropriations Act, 2021 (CAA) hat eine Anforderung für Krankenversicherungen hinzugefügt, ihre Einhaltung der nicht quantitativen Behandlungsbeschränkungen (NQTLs) gemäß dem Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) zu dokumentieren. NQTLs sind nicht monetäre oder nicht numerische Beschränkungen, wie z. B. medizinische Notwendigkeit oder Vorabgenehmigungsanforderungen, Standards für die Aufnahme von Anbietern in das Netzwerk, die Gestaltung von Arzneimittellisten, Stufentherapieprotokolle usw. Das MHPAEA verlangt im Allgemeinen, dass NQTLs, die für Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und Substanzmissbrauch (MH/SUD) gelten, mit denen für medizinische und chirurgische Leistungen vergleichbar und nicht strenger als diese sind. Weitere Informationen über das MHPAEA, die schriftliche NQTL-Analyseanforderung des CAA und zusätzliche Leitlinien zu diesem Thema seit dem CAA finden Sie in den früheren Artikeln von Foley zu diesen Themen, die hierund hier verfügbar sind.

Obwohl die Verpflichtung zur Führung einer schriftlichen Analyse der Parität der NQTLs eines Plans derzeit in Kraft ist, haben das Arbeitsministerium (DOL), Finanzministerium (Treasury) und das Ministerium für Gesundheit und Soziales (HHS, zusammen mit dem DOL und dem Treasury als „Ministerien” bezeichnet) jedoch sowohl im MHPAEA-Bericht an den Kongress von 2022 ( hier verfügbar) als auch im jüngeren MHPAEA-Bericht an den Kongress von 2023 ( hier verfügbar) ihre Enttäuschung über den Grad der Einhaltung dieser Anforderung zum Ausdruck gebracht. Um unter anderem der allgemeinen Unzulänglichkeit schriftlicher NQTL-Analysen entgegenzuwirken, haben die Ministerien am 25. Juli 2023 vorgeschlagene Regeln („vorgeschlagene Regeln”) veröffentlicht, die zusätzliche Details und Leitlinien zur schriftlichen NQTL-Analyse enthalten.

Obwohl diese Vorschriften noch im Entwurfstadium sind, machen sie deutlich, wo die Ministerien bei der Erstellung der schriftlichen NQTL-Analyse Verstöße gegen die Gesundheitspläne vermuten. Neben detaillierten Angaben dazu, was in der schriftlichen NQTL-Analyse enthalten sein muss, nehmen sich die Ministerien in den vorgeschlagenen Vorschriften die Zeit, mehrere problematische Planbedingungen und Bereiche häufiger Verstöße hervorzuheben. Im Folgenden sind einige Maßnahmen aufgeführt, die Krankenversicherungen heute, noch bevor die Ministerien die endgültigen Vorschriften erlassen, ergreifen sollten, um spätere Compliance-Probleme zu vermeiden.

1. Erstellen und pflegen Sie eine schriftliche NQTL-Analyse.

Plan-Sponsoren von selbstversicherten Gesundheitsplänen, die noch keine schriftliche NQTL-Analyse für ihre Pläne erstellt haben, sollten dies in den kommenden Monaten zu einer ihrer obersten Prioritäten machen. Die Ministerien haben deutlich gemacht, dass sie die Anforderung einer schriftlichen NQTL-Analyse ernst nehmen und die Einhaltung des MHPAEA als oberste Priorität betrachten. Plan-Sponsoren müssen sicherstellen, dass sie über eine schriftliche NQTL-Analyse verfügen, die mit den Bedingungen des Krankenversicherungsplans übereinstimmt, und sie müssen die Analyse pflegen und gegebenenfalls aktualisieren, wenn sich die Planbedingungen ändern oder wenn dies anderweitig erforderlich ist, um nachzuweisen, dass NQTLs nicht nur auf dem Papier, sondern auch in der Praxis gleichberechtigt sind.

Seit der Verabschiedung des CAA ist es in der Branche üblich geworden, dass externe Verwaltungsgesellschaften selbstversicherten Plänen eine Muster- oder Vorlagen-NQTL-Analyse zur Verfügung stellen, die von den Plänen angepasst und zusätzlich analysiert werden muss, um sie fertigzustellen. In diesem Bereich sind mehrere Anbieter entstanden, die Pläne bei der Erstellung einer vollständigen schriftlichen NQTL-Analyse unterstützen, die auf die spezifischen Bedingungen des Plans abgestimmt ist. Die vorgeschlagenen Regeln enthalten eine Vielzahl von Details, die über die Kernanforderungen des CAA hinausgehen, und schreiben datenintensive Bewertungen vor. Diese zusätzlichen Details mögen für die Ministerien zwar hilfreich sein, um eine fundiertere Analyse durchzuführen, sie machen den Prozess jedoch auch komplexer, sodass Pläne, die ursprünglich keinen Anbieter in Anspruch genommen haben, möglicherweise in Betracht ziehen sollten, einen Anbieter zu beauftragen, um alle Anforderungen zu erfüllen, sobald die vorgeschlagenen Regeln endgültig festgelegt sind. Warten Sie nicht, bis die Ministerien an Ihre Tür klopfen, um mit Ihrer NQTL-Analyse zu beginnen. Ergreifen Sie jetzt Maßnahmen, um die NQTL-Konformität Ihres Plans nachzuweisen.

2. Rote Flaggen aus Gesundheitsplänen entfernen

Die Ministerien haben bestimmte Arten von Planausschlüssen oder -beschränkungen immer wieder als problematisch oder nicht konform hervorgehoben und diese Bereiche sowohl im MHPAEA-Bericht an den Kongress für 2023 als auch in den vorgeschlagenen Regeln erneut angesprochen. Die folgenden Planausschlüsse oder -beschränkungen sind einige der Warnsignale, auf die die Ministerien hingewiesen haben:

• Ausschluss der ABA-Therapie;
• Ausschluss von medikamentengestützter Behandlung oder Medikamenten zur Behandlung von Opioidabhängigkeit;
• Ausschluss von Ernährungsberatung bei psychischen Erkrankungen (d. h. Beratung bei Essstörungen);
• Anforderungen an die Erfahrung des Anbieters, die über die Zulassung hinausgehen und nur für MH/SUD-Anbieter für die Aufnahme in das Netzwerk gelten;
• Ausschluss von stationärer Pflege oder teilstationärer Behandlung bei psychischen Erkrankungen/Substanzmissbrauch;
• Unterschiedliche Erstattungsmethoden für MH/SUD-Anbieter im Vergleich zu vergleichbaren medizinischen/chirurgischen Anbietern, die zu niedrigeren Erstattungssätzen für MH/SUD-Anbieter führen;
• Medizinische Verwaltungstechniken (z. B. Vorabgenehmigung), die für MH/SUD-Leistungen gelten, jedoch nicht für vergleichbare medizinische oder chirurgische Leistungen (z. B. Autismus-Therapien im Vergleich zu Ergotherapie und Physiotherapie); und
• Ausschlüsse für MH/SUD-Telemedizin-Dienstleistungen, wenn andere Telemedizin-Dienstleistungen abgedeckt sind.

Dies sind nur einige der möglichen Ausschlüsse oder Einschränkungen, die ein Gesundheitsplan enthalten kann und die dazu führen, dass er gemäß den aktuellen Richtlinien nicht mehr mit dem MHPAEA konform ist. Plan-Sponsoren sollten ihre Pläne sorgfältig auf diese Warnsignale überprüfen und sich mit ihren Dienstleistern über die Aufhebung oder Überarbeitung dieser Ausschlüsse oder Einschränkungen beraten. Plan-Sponsoren sollten auch eine allgemeinere Überprüfung der MHPAEA-Konformität ihrer Gruppen-Gesundheitspläne in Betracht ziehen, wobei der Schwerpunkt auf den sechs Schwerpunktbereichen des Ministeriums liegen sollte:

1. Vorabgenehmigungsanforderungen für stationäre Leistungen innerhalb und außerhalb des Netzwerks;
2. Gleichzeitige Überprüfung der Versorgung für stationäre und ambulante Leistungen innerhalb und außerhalb des Netzwerks;
3. Standards für die Zulassung von Anbietern zur Teilnahme an einem Netzwerk, einschließlich Erstattungssätzen;
4. Erstattungssätze außerhalb des Netzwerks (Methoden zur Ermittlung der üblichen, üblichen und angemessenen Kosten);
5. Unzulässige Ausschlüsse wichtiger Behandlungen für psychische Erkrankungen und Substanzmissbrauchsstörungen; und
6. Angemessenheitsstandards für MH/SUD-Anbieternetzwerke.

Zusammenfassung

Einige Jahre nach Einführung der schriftlichen NQTL-Analysepflicht durch die CAA legen die Ministerien weiterhin einen Schwerpunkt auf die Einhaltung der MHPAEA. Die Ministerien haben ihre Enttäuschung darüber zum Ausdruck gebracht, dass einige Pläne erst nach einer entsprechenden Aufforderung durch das DOL mit der schriftlichen NQTL-Analyse beginnen und dass Krankenversicherungen weiterhin Ausschlüsse und Einschränkungen enthalten, die von den Ministerien im Rahmen der MHPAEA immer wieder als problematisch beanstandet wurden. Selbstversicherte Plan-Sponsoren können zwar Dienstleister und Anbieter mit der Unterstützung bei der Einhaltung der MHPAEA beauftragen, die letztendliche rechtliche Verantwortung liegt jedoch beim Plan-Sponsor. Plan-Sponsoren sollten jetzt Maßnahmen ergreifen und mit ihren Dienstleistern zusammenarbeiten, um die Pläne mit der MHPAEA in Einklang zu bringen, einschließlich der Aufrechterhaltung einer schriftlichen NQTL-Analyse. Pläne, die jetzt Maßnahmen ergreifen, werden einen Vorsprung haben, wenn die vorgeschlagenen Regeln endgültig festgelegt sind. 

Plan-Dienstleister sollten ihre Standard-Leistungsangebote genau prüfen, um festzustellen, ob ihr Standard-Gesundheitsplan einige der oben genannten Warnsignale enthält, und wenn ja, eine globale Korrektur (für ihr gesamtes Geschäftsbuch) vornehmen, um größere Probleme mit den Ministerien in Zukunft zu vermeiden, da die Ministerien bereits zuvor einige externe Verwaltungsgesellschaften aufgefordert haben, mit allen ihren Plan-Kunden zusammenzuarbeiten, um im Wesentlichen globale Korrekturen vorzunehmen.  Anbieter von Versicherungsdienstleistungen sollten sich außerdem jetzt schon mit den vorgeschlagenen Regelungen vertraut machen, da bei deren Inkrafttreten mehrere neue Datenauswertungen und -bewertungen durchgeführt werden müssen und wahrscheinlich neue Software oder andere Ressourcen erforderlich sein werden, um die in den vorgeschlagenen Regelungen festgelegten Anforderungen zu erfüllen.

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