„Let’s Talk Compliance“: Medicare Advantage: Compliance-Fragen und Durchsetzung
Anmerkung der Redaktion: PYA und Foley & Lardner veranstalteten am 18. und 19. Januar 2024 diesechstejährliche zweitägige virtuelle Konferenz „Let’s Talk Compliance”. Zu den Diskussionsteilnehmern gehörten Anwälte von Foley & Lardner und Experten von PYA. Die Veranstaltung wurde von Foley-Partner Jana Kolarik und Angie Caldwell, geschäftsführende Direktorin des PYA-Büros in Tampa, Angie Caldwell. Nachfolgend finden Sie einige wichtige Erkenntnisse aus Sitzung Nr. 3. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an uns.
Während der dritten Sitzung der Reihe „Let’s Talk Compliance“ sprachen Valerie Rock, Geschäftsführerin von PYA, und Michael Tuteur, Partner bei Foley and Lardner, über die sich wandelnde Landschaft im Zusammenhang mit der staatlichen Kontrolle und Aufsicht über Medicare Advantage (MA)-Pläne und deren Zahlungen. Zu den wichtigsten Themen gehörten:
- Eine Definition von MA sowie grundlegende Unterschiede zwischen MA und Fee-for-Service (FFS) Medicare, auch bekannt als „traditionelles“ Medicare.
- Wie Zahlungen für medizinische Leistungen in einem MA-Plan vom Kostenträger zum Leistungserbringer fließen.
- Die Unterschiede bei der Erstattung zwischen MA und FFS Medicare sowie die Auswirkungen dieser Unterschiede auf die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften.
- Datenanforderungen für die Berichterstattung im Rahmen eines MA-Plans sowie die damit verbundenen Risikofaktoren und potenziellen Szenarien, die sich auf die Genauigkeit dieser Daten auswirken.
- Ergebnisse der Studie des Office of Inspector General (OIG) des Ministeriums für Gesundheit und Soziales vom April 2022 zum Capitation-Zahlungsmodell.
- Wichtige Änderungen am MA-Studiengang im Vertragsjahr 2024.
- Zunehmendes Interesse an MA-Plänen und -Zahlungen und anschließende Überprüfung durch den US-Kongress, das OIG und die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
- Vorgeschlagene zusätzliche Änderungen für das Vertragsjahr 2025 und ihre möglichen Auswirkungen auf die MA-Pläne.
Tuteur und Rock gehen näher auf zwei der unten diskutierten Schlüsselaspekte ein:
Sollten Anbieter MA-Plan-spezifische Überprüfungen in ihre Compliance-Arbeitspläne aufnehmen?
Wenn Anbieter im Jahr 2024 und darüber hinaus ihre Compliance-Arbeitspläne entwickeln und anpassen, müssen sie das kaskadierende Risiko der neuen Anforderungen der CMS für MA-Pläne bewerten, um den CMS- oder ihren eigenen veröffentlichten Leitlinien zu entsprechen. In der Vergangenheit haben wir MA-Pläne ähnlich wie kommerzielle Kostenträger betrachtet und das Risiko nicht auf das Risikoniveau traditioneller Medicare- und Medicaid-Forderungen erhöht. Wir verwendeten in der Regel lokale Deckungsbestimmungen (LCDs) und nationale Deckungsbestimmungen (NCDs), um allgemeine Leitlinien für potenzielle Deckungserwartungen zu geben, waren uns jedoch bewusst, dass die LCDs nicht der Standard oder das Kriterium waren, anhand dessen die Leistung als gedeckt oder nicht gedeckt angesehen wurde. In den meisten Fällen folgten die MA-Pläne der umfassenderen Deckung der kommerziellen Pläne. Das Gegenteil könnte jedoch der Fall sein, wenn der Plan eine Leistung nicht willkürlich abdeckte. MA-Pläne bezahlen die erbrachten Leistungen mit Mitteln der Bundesregierung; jedoch werden die Verantwortung des Zahlers und des Anbieters gemäß der Überzahlungsregel (auch bekannt als „60-Tage-Regel”) und dem Federal False Claims Act (FCA) in Betracht gezogen (wie weiter unten näher beschrieben). Während also CMS, Kongress und Oberster Gerichtshof zu einer Entscheidung in dieser Angelegenheit gelangen, wird die Verantwortung weiterhin Teil des aktuellen Dialogs zur Durchsetzung sein. Alles in allem wäre es ratsam, MA-Forderungen in die Überprüfungen der Regierung einzubeziehen, die MA-Überprüfungen auf aktuelle und aktive Deckungsrichtlinien zu stützen und sicherzustellen, dass Fehler getrennt von den Medicare-Forderungen bewertet werden. Eine Vermischung der beiden Forderungsgruppen birgt das Risiko, dass der Fehler einer Gruppe überbewertet wird, wenn die Deckungsanforderungen tatsächlich unterschiedlich sind – z. B. wenn der MA-Plan eine Deckungsrichtlinie veröffentlicht, die nicht auch von Medicare veröffentlicht wurde oder sich von der veröffentlichten LCD unterscheidet.
Eine wichtige Frage im Zusammenhang mit dem Bundesgesetz gegen Rückvergütungen (AKS) und dem FCA könnte bald geklärt sein – oder auch nicht:
Ein Thema, das sich seit einigen Jahren zusammenbraut – die Art des Kausalzusammenhangs zwischen mutmaßlichen Verstößen gegen den AKS und den FCA – erreicht nun seinen Höhepunkt. In zwei aktuellen Fällen im Bezirk Massachusetts, U.S. v. Teva Pharmaceuticals und U.S. v. Regeneron, legten die Richter diesen Zusammenhang völlig unterschiedlich aus, nachdem es bereits zuvor unterschiedliche Auffassungen zu diesem Punkt in den einzelnen Gerichtsbezirken gegeben hatte. Der Kern der Frage ist, ob ein Verstoß gegen den AKS per se einen Verstoß gegen den FCA darstellt, wenn zwischen beiden ein Zusammenhang besteht, oder ob der Verstoß gegen den AKS stattdessen zumindest eine Ursache für die mutmaßliche falsche Forderung sein muss. Die Frage, welche Kausalität letztendlich obsiegt, könnte enorme Konsequenzen für die Schadensersatzansprüche nach dem FCA haben: Wenn die Regierung (oder der Qui-Tam-Anzeigende) lediglich einen Zusammenhang nachweisen muss, könnten ansonsten geringfügige Kausalzusammenhänge zu Schadensersatzansprüchen in Millionen- (oder sogar Milliarden-)Höhe führen, die angeblich mit diesem Zusammenhang in Verbindung stehen. Wenn die Regierung jedoch einen tatsächlichen Kausalzusammenhang zwischen der Rückvergütung und der Forderung nachweisen muss, werden nur die falschen Forderungen, die direkt in der Kausalkette stehen, mit Schadensersatzansprüchen belegt. Derzeit hat der Dritte Gerichtsbezirk die Verknüpfungsformulierung übernommen, während der Sechste und Achte Gerichtsbezirk auf einer Kausalverbindung bestehen. Der Erste Gerichtsbezirk hat zugestimmt, die beiden Fälle aus dem Bezirk Massachusetts in der Zwischenberufung anzunehmen, und eine Entscheidung wird für später im Frühjahr oder Frühsommer erwartet. Unabhängig davon scheint es wahrscheinlich, dass der Oberste Gerichtshof innerhalb der nächsten ein bis zwei Jahre das letzte Wort zu dieser wichtigen Frage haben wird.
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