Sprechen wir über Compliance: Vergütungsmodelle für Ärzte und aktuelle Trends in der Ärztevergütung 2024

Im Rahmen unserer Arbeit mit Kunden und bei der Vorbereitung von „Let’s Talk Compliance”-Veranstaltungen erkennen wir anhand der Fragen, die wir erhalten, häufig Trends. Die folgenden Themen im Zusammenhang mit der Einhaltung von Vorschriften zur Ärztevergütung liegen derzeit im Trend.

Zunächst möchten wir darauf hinweisen, dass die Entwicklung eines Compliance-Plans für die Vergütung von Ärzten für Ihre Ärztegruppe oder -einrichtung von entscheidender Bedeutung ist, um das Bundesgesetz über die Selbstüberweisung von Ärzten (allgemein bekannt als „Stark Law“) und das Bundesgesetz gegen Rückvergütungen sowie deren Entsprechungen auf Bundesstaatsebene einzuhalten. Solche Vergütungspläne werden idealerweise in einer Richtlinie oder einem Standardarbeitsverfahren (SOP) festgehalten und behandeln folgende Punkte: (1) wie Vereinbarungen beantragt werden, einschließlich des Grundes für den Abschluss der Vereinbarung, (2) wer die Vereinbarung entwirft und überprüft, um die Einhaltung der gesetzlichen und betrieblichen Vorschriften sicherzustellen, (3) wie der faire Marktwert (FMV) ermittelt wird, (4) wer die Vereinbarung ausführt und (5) wie Vereinbarungen nachverfolgt werden, einschließlich Laufzeit und Kündigung sowie fortlaufende FMV-Anforderungen.

1. Sollten Krankenhausärzte ab dem ersten Tag für Bereitschaftsdienste bezahlt werden?

Die Vergütung von Bereitschaftsdiensten für Ärzte in der Gemeinde ist eine Möglichkeit für Krankenhäuser, sicherzustellen, dass sie Facharztleistungen und angemessene Reaktionen auf Notfälle im Zusammenhang mit den Anforderungen des Emergency Medical Treatment and Labor Act (Gesetz über medizinische Notfallversorgung und Arbeit) anbieten können. Die Vergütung von Bereitschaftsdiensten für angestellte Ärzte ist mittlerweile üblicher geworden, jedoch gibt es dabei wichtige Überlegungen hinsichtlich der wirtschaftlichen Angemessenheit und des fairen Marktwerts.

Die Satzung für medizinisches Personal regelt die Anforderungen an den Bereitschaftsdienst als Teil der Privilegien des medizinischen Personals eines Krankenhauses. Einige Satzungen für medizinisches Personal überlassen die Entscheidung über den Umfang des Bereitschaftsdienstes den medizinischen Fachbereichen und einer Abstimmung durch den medizinischen Vorstand. Krankenhäuser, die für den Bereitschaftsdienst am ersten Tag bezahlen, sind für Ärzte in der Gemeinde, die dem Krankenhaus eine benötigte Fachrichtung bieten, nichts Ungewöhnliches. Allerdings erwarten Krankenhäuser häufig, dass angestellte Ärzte im Rahmen ihrer Grundvergütung einen Teil des Bereitschaftsdienstes übernehmen.

Als Ausgangspunkt für die Ermittlung der FMV-Vergütung für angestellte Ärzte stützen sich viele Organisationen auf Benchmark-Umfragedaten. Es gibt zwar zahlreiche Umfragen, doch zu den am häufigsten verwendeten zählen die Umfrage zur Vergütung von Leistungserbringern der Medical Group Management Association (MGMA), der Bericht zur Umfrage über die Vergütung und Produktivität von Ärzten von SullivanCotter, Inc. und die Umfrage zur Vergütung und Produktivität von medizinischen Gruppen der American Medical Group Association. Die Definitionen der Umfragedaten sind aussagekräftig, um zu bestimmen, was in den gemeldeten Kennzahlen enthalten ist und was nicht. Diese Definitionen können sich im Laufe der Zeit ändern. Derzeit definieren diese Umfragen die Gesamtbarvergütung (TCC) als einschließlich der Bereitschaftsdienstvergütung. Mit anderen Worten: Die Bereitschaftsdienstvergütung ist in den Umfragedaten kein Zusatz zur TCC, da sie bereits in den Daten enthalten ist.

Wenn ein Arbeitgeber die TCC eines Arztes mit der in den Umfragen angegebenen TCC vergleicht, ist es wichtig zu beachten, dass die Bereitschaftsdienstvergütung ein Bestandteil davon ist. Wenn die Vergütungsstruktur der Organisation TCC-Benchmark-Umfragedaten oder eine andere Kennzahl wie die Vergütung pro Arbeitsrelativwert (wRVU) zur Bestimmung der Grundvergütung eines Arztes verwendet, ist es außerdem wichtig, die Vergütung für Bereitschaftsdienste nicht doppelt zu zählen. Daher könnte die Zahlung von Bereitschaftsdienstvergütung am ersten Tag ohne entsprechende Anpassung oder Änderung der Vergütung des angestellten Arztes zu einer Überzahlung des TCC durch den Krankenhausarbeitgeber führen. Wir diskutieren unten ein Beispiel.

Wenn Ihre Organisation sich dafür entscheidet, die Bereitschaftsdienstvergütung am ersten Tag zu zahlen, sollte eine angemessene Analyse der Vergütungsstapelung durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die TCC nicht überbewertet wird. Nehmen wir als Beispiel an, dass ein Krankenhausarbeitgeber die Grundvergütung der Ärzte an einem TCC-Median-Benchmarkwert ausrichtet und den Bereitschaftsdienst am ersten Tag vergütet. Ein Ansatz in diesem Szenario besteht darin, die mittleren TCC-Referenzdaten der Umfrage um den in den Umfragedaten angenommenen Bereitschaftsdienstvergütungsbetrag zu reduzieren, um die Grundvergütung ohne Bereitschaftsdienstvergütung für den Arzt zu ermitteln. Die Bestimmung der Reduzierung des mittleren TCC-Werts der Umfrage basiert auf einer Schätzung des Werts der Bereitschaftsdienstvergütung. Die Schätzung des Werts der Bereitschaftsdienstvergütung ist komplex und hängt von zahlreichen Faktoren ab, darunter unter anderem:

• Das Fachgebiet des Arztes;
• Die Daten der Wahrscheinlichkeitsumfrage umfassen die Vergütung für Bereitschaftsdienste (d. h. eine chirurgische Fachrichtung wird eher für Bereitschaftsdienste vergütet);
• Die Anzahl der vom Arzt in der Regel benötigten Bereitschaftstage und die Anzahl der Ärzte im Bereitschaftsdienst; und
• Ob Assistenzärzte oder Fachärzte bei der Rufbereitschaft helfen.

Die folgende Tabelle enthält ein Berechnungsbeispiel. Diese Analyse zeigt, wie schnell eine Vergütungsstruktur aus dem Ruder laufen und die FMV-Bandbreiten in Frage stellen kann, wenn die Bereitschaftsvergütung für den ersten Tag zusätzlich zu einer jährlichen Grundvergütung gezahlt wird, die sich auf Benchmark-Umfragedaten bezieht, in denen die Bereitschaftsvergütung bereits enthalten ist. In diesem Beispiel besteht die Gefahr, dass 72.000 US-Dollar doppelt gezählt werden.

Es ist verständlich, dass die Anpassung von Benchmark-Umfragedaten nicht ideal ist. Schließlich verstehen wir als Nutzer der Umfrage nicht alle zugrunde liegenden Daten im Detail, und jede solche Berechnung wäre eine Schätzung. Ein zweiter Ansatz besteht darin, die Anrufvergütung auf der Grundlage der individuellen Fakten und Annahmen des vorliegenden Anrufabdeckungsszenarios zu bewerten, sie zu den anderen Vergütungselementen hinzuzufügen und jedes Vergütungselement einzeln zu bewerten, um den FMV teilweise und insgesamt zu ermitteln.

Unabhängig davon, welcher Ansatz letztendlich zur Ermittlung der TCC gewählt wird, ist es entscheidend zu wissen, was in den Benchmark-Umfragedaten enthalten ist und was nicht.

2. Wann sollte ein Proxy-wRVU verwendet werden?

Viele Ärzte werden nach einer persönlich erbrachten wRVU-Struktur vergütet. Da diese Struktur auf der Ansammlung von wRVUs basiert, um die Vergütung des Arztes zu bestimmen, besteht die Möglichkeit, dass ein Arzt Leistungen erbringt, die nicht durch einen festgelegten CPT[1] -Code beschrieben oder identifiziert sind. Leistungen ohne CPT-Code werden gemäß der Medicare National Physician Fee Schedule Relative Value File nicht mit wRVU-Werten versehen. Darüber hinaus enthält die Medicare Physician Fee Schedule keine Erstattungssätze für Ärzte für solche Leistungen.

In einigen Fällen kann die Ermittlung eines stellvertretenden wRVU-Werts sinnvoll sein, um die Vergütung für die Leistungen in einer auf der wRVU-Produktivität basierenden Struktur zu bestimmen.

Bei der Erstellung von Proxy-wRVUs empfehlen wir, die folgenden Elemente zu verstehen und zu dokumentieren:

• Die Art der Dienstleistungen und das erforderliche Qualifikationsniveau;
• Die Häufigkeit der Erbringung der Dienstleistungen;
• Wer erbringt die Dienstleistungen und stellt sicher, dass sie persönlich ausgeführt werden?
• Sicherstellen, dass die Leistungen noch keinen CPT-Code zugewiesen bekommen haben. Ein Proxy-wRVU sollte nicht dazu verwendet werden, den Wert eines wRVU zu erhöhen, wenn bereits ein CPT-Code existiert.
• Verstehen, ob temporäre CPT-Codes existieren. CPT-Codes der Kategorie III stehen für neue Technologien, Dienstleistungen und Verfahren und haben in der Regel keine veröffentlichten Medicare-wRVUs oder Erstattungen.
• Sicherstellen, dass die Leistungen gegenüber Drittzahlern abrechnungsfähig sind;
• Wenn Leistungen gegenüber Drittzahlern abrechenbar sind, dokumentieren Sie die Erstattungsbeträge für die verschiedenen Zahlerarten.
• Wie viel wird dem Arzt pro wRVU gezahlt?
• Wie viel Zeit wird für die Erbringung der Dienstleistungen benötigt?
• Der wRVU-Wert für Dienstleistungen mit ähnlichem Umfang, ähnlicher Art und ähnlichem Qualifikationsniveau.

Ein wRVU misst den Arbeitsaufwand des Arztes im Zusammenhang mit einer klinischen Leistung, die anhand eines CPT-Codes gemessen wird. Die wRVU-Werte werden jährlich von CMS festgelegt, wobei Empfehlungen des Specialty Society Relative Value Scale Update Committee der American Medical Association berücksichtigt werden. Zu diesem Zweck sind Proxy-wRVUs für klinische Leistungen am besten geeignet. Es gibt zwar auch andere Proxy-wRVU-Strategien – administrative, akademische usw. –, doch sind solche Werte schwieriger zu definieren.

Die Autoren haben Erfahrung mit Proxy-wRVUs für eine Vielzahl von Leistungen, darunter bestimmte Brustrekonstruktionen, orthopädische Eingriffe, Stoma-Revisionen, kosmetische und ästhetische Eingriffe sowie laparoskopische Eingriffe. Jede dieser Analysen stellte eine Herausforderung für die Bewertung des damit verbundenen Arbeitsaufwands der Ärzte dar. In Fällen, in denen die Analyse den Arbeitsaufwand der Ärzte nicht angemessen erfasste, wurde letztendlich eine professionelle, auf Inkasso oder Zeitaufwand basierende Struktur als Alternative verwendet.

3. Sollten alle unsere angestellten Ärzte nach einer auf der wRVU-Produktivität basierenden Struktur bezahlt werden?

Die wRVU-Produktivitätsvergütungsstruktur ist bei angestellten Ärzten am beliebtesten. Ihre Beliebtheit ist logisch, denn —

• Die wRVU-Werte werden von CMS transparent veröffentlicht.
• Die wRVU-Werte werden regelmäßig von CMS durch einen strengen Prozess unter Einsatz bekannter Fachkenntnisse aktualisiert.
• wRVUs sind eine einheitliche und praktische Methode zur Schätzung des klinischen Arbeitsaufwands eines Leistungserbringers. Die wRVU-Werte ändern sich nicht je nach dem, wer die Leistung erbringt, sondern richten sich nach der erbrachten Leistung auf der Grundlage des zugewiesenen CPT-Codes. Neue CPT-Codes werden regelmäßig von CMS für neue Leistungen übernommen, wenn sich Versorgungsmodelle und medizinische Methoden weiterentwickeln.
• Es gibt zahlreiche Benchmark-Umfragedaten zu den Kennzahlen wRVU-Produktivität, Vergütung pro wRVU und professionelle Inkasso pro wRVU.
• Die Vergütungsstrukturen von wRVU sind leicht zu erklären und zu verwalten.

Trotz ihrer Beliebtheit hat eine wRVU-Vergütungsstruktur für bestimmte Fachgebiete und Umstände einige Nachteile. Die Ausrichtung der vom Arzt erbrachten Leistungen an der Vergütungsstruktur ist die beste Vorgehensweise. Eine wRVU-Produktivitätsvergütungsstruktur ist möglicherweise nicht ausreichend auf das Fachgebiet und die erbrachten Leistungen abgestimmt, insbesondere bei Krankenhausleistungen wie Krankenhausmedizin und Notfallmedizin. In solchen Fällen ist das Fachwissen des Arztes erforderlich, um eine Leistung für das Krankenhaus zu erbringen, unabhängig von der Patientenzahl. Diese Ärzte führen keine Notfalloperationen durch, bieten keine elektiven Eingriffe an und bauen keinen Patientenstamm auf. Es ist nicht falsch, einen Krankenhausarzt oder Notfallmediziner (oder einen anderen Krankenhausspezialisten) nach einer wRVU-Produktivitätsstruktur zu vergüten; jedoch könnten die besonderen Umstände dieser Ärzte und die von ihnen erbrachten Leistungen besser mit einer alternativen Vergütungsstruktur in Einklang gebracht werden.

Alternative Vergütungsstrukturen umfassen —

• Jährliches Festgehalt mit oder ohne individuelle Qualitäts- und Engagementprämien und Berücksichtigung zusätzlicher Schichten.
• Jährliches Festgehalt mit oder ohne Gruppenqualitäts- und Engagementprämien und Berücksichtigung zusätzlicher Schichten.
• Stundensätze mit oder ohne individuelle Qualitäts- und Engagementprämien.
• Stundensätze mit oder ohne Gruppenqualitäts- und Engagementanreize.
• Prozentualer Anteil professioneller Inkassofälle.

Jede dieser Strukturen hat Vor- und Nachteile und erfordert eine sorgfältige Analyse, um die Übereinstimmung der angebotenen Dienstleistungen sicherzustellen. In jedem Fall ist es von größter Bedeutung, dass die Vergütungsstruktur mit dem Stark Law und dem Anti-Kickback Statute konform ist.

Der Zweck dieses Blogs ist es, das Bewusstsein für aktuelle Themen zu schärfen und allgemeine Leitlinien und bewährte Verfahren bereitzustellen. Die Autoren werden diese Themen in einer zukünftigen Veranstaltung von „Let’s Talk Compliance“ ausführlicher behandeln.

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Weitere Informationen zu unseren „Let’s Talk Compliance“-Einblicken finden Sie in unserem Blog und Podcast „Let’s Talk Compliance“.

Besonderer Dank gilt Angie Caldwell von PYA, die als Mitautorin an diesem Beitrag mitgewirkt hat.

[1] Current Procedural Terminology (CPT) ist eine eingetragene Marke der American Medical Association.