Das Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) veröffentlichte am 1. November 2024 die endgültige Fassung des Ärztehonorarverzeichnisses für das Kalenderjahr 2025, das drei neue Codes des Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) für die erweiterte Primärversorgung (APCM) enthält. Die neuen APCM-Codes treten am 1. Januar 2025 in Kraft.
In den letzten zehn Jahren hat das CMS Innovation Center über 50 Zahlungs- und Leistungserbringungsmodelle getestet, die darauf abzielen, die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu stabilisieren und die Qualität zu verbessern. Im Einklang mit der „Initiative zur Stärkung der primären Gesundheitsversorgung” des US-Gesundheitsministeriums (HHS) führte CMS eine rückblickende Überprüfung der erfolgreicheren Programme im Bereich der Primärversorgung durch. Auf der Grundlage dieser Analyse kam CMS zu dem Schluss, dass Ärzte in der Primärversorgung eine zusätzliche und separate Vergütung für die Zeit benötigen, die sie außerhalb der Evaluierungs- und Managementbesuche für das Versorgungsmanagement und die Koordinierung aufwenden, was zur Einführung von drei APCM-Codes führte.
Die APCM-Codes
Die drei APCM-Codes haben im Allgemeinen die gleichen grundlegenden Anforderungen an den abrechnenden Arzt, unterscheiden sich jedoch je nach Komplexität des Patienten:
| Stufe 1 [HCPCS G0556] | Stufe 2 [HCPCS G0557] | Stufe 3 [HCPCS G0558] |
| Patienten mit einer oder weniger chronischen Erkrankungen | Patienten mit zwei oder mehr chronischen Erkrankungen | Patienten mit zwei oder mehr chronischen Erkrankungen, die anspruchsberechtigte Medicare-Begünstigte sind |
Im Gegensatz zu den fünf nicht komplexen und komplexen Codes für das Chronic Care Management (CCM) und das Principal Care Management (PCM), die seit 2013 von den CMS festgelegt wurden (und die auf der Grundlage der vom Arzt aufgewendeten Zeit abgerechnet werden), werden die APCM-Codes monatlich abgerechnet und sind nicht an eine bestimmte Anzahl von Minuten gebunden. Die APCM-Codes unterscheiden sich auch von den Programmen „Comprehensive Primary Care”, „Comprehensive Primary Care Plus” und „Primary Care First”, die vom CMS Innovation Center durchgeführt werden und bei denen alle Praxen eine prospektive monatliche Zahlung pro Medicare-Begünstigtem erhalten. Die CMS hat die APCM-Leistungen jedoch bewusst so gestaltet, dass sie mit bestimmten bestehenden Codes übereinstimmen, da die komplexen, sich überschneidenden Patientengruppen ähnliche Behandlungsbedürfnisse haben. Daher können Ärzte derselben Praxis APCM-Codes nicht gleichzeitig mit fünfzehn sich überschneidenden Codes für CCM, PCM, kommunikationstechnologiebasierte Dienste und Übergangsmanagement abrechnen. Beispiele für diese sich überschneidenden Dienste sind interprofessionelle Facharztkonsultationen, von Patienten eingereichte Videos und Bilder zur Fernbeurteilung, virtuelle Check-ins und die Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten über ein Online-Portal.
Anforderungen für die Rechnungsstellung
Um die APCM-Codes in Rechnung zu stellen, müssen die folgenden Anforderungen erfüllt sein:
- Einwilligung des Patienten (den Patienten über die Leistungen, sein Recht auf Abbruch und mögliche Kostenbeteiligungsverpflichtungen informieren[1]);
- Erstbesuch (erforderlich für neue Patienten und Patienten, die in den letzten drei Jahren nicht in der Praxis waren);
- Rund um die Uhr verfügbarer Zugang und Kontinuität der Betreuung (jederzeitiger Zugang zu einem Teammitglied für dringende Anliegen und Kontinuität durch den Einsatz eines fest zugewiesenen Teammitglieds);
- Umfassendes Versorgungsmanagement (systematische Bedarfsermittlung, systembasierte Ansätze zur Sicherstellung präventiver Leistungen, Medikamentenabstimmung und Überwachung der Selbstmedikation durch den Patienten);
- Patientenzentrierter umfassender Pflegeplan (der Plan sollte den an der Pflege des Patienten beteiligten Personen rechtzeitig zur Verfügung stehen, regelmäßig aktualisiert und dem Patienten und/oder der Pflegeperson ausgehändigt werden);
- Management von Versorgungsübergängen (Sicherstellung des zeitnahen Austauschs elektronischer Gesundheitsdaten und der Nachsorge von Patienten nach Notaufnahmen und Krankenhausentlassungen);
- Praktiker, häusliche und gemeindenahe Pflegekoordination (koordinierte Überweisung an Spezialisten und andere Gesundheitsorganisationen durch die Entwicklung von Prozessen und Verfahren in Form von Vereinbarungen zur kooperativen Pflege und elektronischen Konsultationen);
- Verbesserte Kommunikationsmöglichkeiten (für Patienten und Pflegekräfte, um über zusätzliche asynchrone Methoden mit Teammitgliedern zu kommunizieren);
- Management auf Patientenebene (Verwaltung der präventiven und chronischen Versorgung der Patienten der Praxis sowie Entwicklung und Umsetzung von Strategien zur Verbesserung der Ergebnisse); und
- Leistungsmessung (Qualität, Kosten der Versorgung und sinnvolle Nutzung zertifizierter elektronischer Gesundheitsakten).
Einige dieser Anforderungen können durch die Teilnahme an einem anderen CMS-Programm erfüllt werden. Beispielsweise entspricht die Anforderung hinsichtlich der initiierenden Patienten den Standards für das Shared Savings Program, das ACO REACH Model, Making Care Primary und Primary Care First. Daher erfüllt der abrechnende Arzt in der Regel die Anforderung hinsichtlich der initiierenden Konsultation im Rahmen des ACPM durch die Teilnahme an einem dieser vier Programme. Ebenso überschneiden sich die Leistungsmessungen auf Praxisebene weitgehend mit den Berichtspflichten für Ärzte, die für das Shared Savings Program, REACH ACO, Primary Care First, Making Care Primary und das Merit-based Incentive Payment System in Frage kommen und den Wert in der Primärversorgung MVP melden. Somit erfüllt der abrechnende Arzt die ACPM-Berichtspflichten auf Praxisebene, wenn er an diesen bestehenden Programmen teilnimmt und die für die Teilnahme erforderlichen Kennzahlen meldet.
Teamorientierter Ansatz für ein erfolgreiches Versorgungsmanagement
APCM fördert einen teamorientierten Ansatz, der Patienten Zugangsmöglichkeiten und alternative Methoden zur Kommunikation mit dem primären abrechnenden Arzt und dem Hilfspersonal außerhalb von persönlichen Besuchen bietet. Während beispielsweise die APCM-Codes nur einmal pro Kalendermonat pro Patient gemeldet werden können, kann der abrechnende Arzt von Monat zu Monat wechseln, je nachdem, welcher Arzt, Krankenpfleger, Arzthelfer, zertifizierte Hebamme oder klinische Fachkrankenschwester in diesem Zeitraum die Verwaltungsrolle übernimmt. Bestimmte Pflegedienstleistungen können auch von Hilfspersonal unter der allgemeinen Aufsicht des abrechnenden Arztes erbracht werden.
Schlussfolgerung
Obwohl diese neuen Codes mit einer Reihe von administrativen Anforderungen verbunden sind, bieten die APCM-Codes Ärzten zusätzliche Möglichkeiten, Erstattungen für Care-Management-Leistungen zu erhalten, von denen sie einige möglicherweise bereits erbringen. Das HHS hat seit langem festgestellt, dass effektive Primärversorgungsleistungen und -beziehungen entscheidend für die Verbesserung der Gesundheitsgerechtigkeit und des Zugangs zur Versorgung sind, und bereits 2014 hat die CMS das Versorgungsmanagement als eine Schlüsselkomponente der Primärversorgung anerkannt. Daher ist es das Ziel der CMS, mit diesen Codes den Praxen die Möglichkeit zu geben, ihre Versorgungsmanagementleistungen zu verbessern oder auszuweiten, was wiederum die Sterblichkeit auf Bevölkerungsebene verbessern und Ungleichheiten verringern wird.
Blog-Reihe zur Konvergenz von Kostenträgern und Leistungserbringern
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[1] Diese Codes gelten derzeit nicht als zusätzliche Vorsorgeleistungen; daher gelten weiterhin die Selbstbeteiligungsverpflichtungen.
