Anforderungen an risikotragende Unternehmen: Eine Einführung

Anbieter und Anbieterorganisationen schließen zunehmend Verträge mit Kostenträgern ab, um bestimmte Patientengruppen und Krankheiten auf Risikobasis zu verwalten. Sie gehen neue und zunehmende finanzielle Risiken ein, um sich besser an den Interessen der Kostenträger hinsichtlich höherer Qualität und geringerer Kosten auszurichten. Die staatlichen Aufsichtsbehörden widmen diesen Beziehungen zunehmend Aufmerksamkeit, da sie sowohl häufiger als auch komplexer werden.

Diese Blogserie befasst sich mit der staatlichen Aufsicht über Anbieter und Anbieterorganisationen, die finanzielle Risiken eingehen (risikotragende Unternehmen oder RBEs), in den Beispielstaaten Kalifornien, Georgia, Massachusetts, New Jersey und New York.

Die staatliche Regulierung von RBEs kann sich auch auf Anbieter und Anbieterorganisationen erstrecken, die mit einem Kostenträger Verträge über ein gewisses Maß an finanziellem Risiko abschließen. Kostenträger können individuelle und kollektive kommerzielle Krankenversicherungen, arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen, Medicare Advantage, Medicaid Managed Care oder andere staatliche Krankenversicherungen sein. Risikoverträge umfassen eine Vielzahl unterschiedlicher Zahlungsmodelle, bei denen das RBE jeweils in gewissem Umfang für die Versorgung seiner Patienten finanziell verantwortlich ist. Zu diesen Modellen gehören:

• Risikoaufwärtsvereinbarungen: Anbieter können zusätzliches Geld verdienen oder von Einsparungen profitieren, wenn sie vereinbarte Qualitäts- und andere Kennzahlen (z. B. hohe Patientenzufriedenheit oder niedrige Wiederaufnahmeraten) erfüllen oder übertreffen.
• Vereinbarungen zu Verlustrisiken: Anbieter können finanziell bestraft werden, wenn sie bei den vereinbarten Qualitäts- und anderen Kennzahlen (z. B. hohe Rate an nosokomialen Infektionen oder Wiederaufnahmeraten) schlechte Ergebnisse erzielen.
• Beidseitige Risikoverbindungen: Anbieter haben die Möglichkeit, je nach ihrer Leistung finanzielle Gewinne oder Verluste zu erzielen.
• Capitated Arrangements: Die Leistungserbringer erhalten Pauschalzahlungen als Gegenleistung dafür, dass sie die finanzielle Verantwortung für bestimmte Patienten übernehmen, möglicherweise auf begrenzter oder globaler Basis.

RBEs gibt es in einer Reihe verschiedener Organisationsformen, und staatliche Vorschriften sind in der Regel (aber nicht immer) unabhängig von der Struktur einer RBE. Zu den gängigsten Strukturen gehören:

• Accountable Care Organizations (ACOs)
• Klinisch integrierte Netzwerke (CINs)
• Unabhängige Ärzteverbände (IPAs)

Beispielsweise können ACOs Gesundheitsorganisationen umfassen, die teilnehmende Krankenhäuser, Ärztegruppen und mehrere andere Anbieter zusammenbringen, die gemeinsam daran arbeiten, die Gesundheitskosten zu senken und die Qualität für gemeinsame Patientengruppen zu verbessern. ACO-Anbieter treten einer ACO gemäß einem Vertrag für teilnehmende Anbieter bei, der es der ACO ermöglicht, Überwachungs-, Verwaltungs- und Pflegekoordinierungsfunktionen für und im Namen ihrer Anbieter wahrzunehmen.

Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben zwei bedeutende Modelle für die Demonstration gemeinsamer Einsparungen entwickelt, die ACO-Strukturen beinhalten und es Gesundheitsdienstleistern ermöglichen, den Übergang zu wertorientierten Versorgungsmodellen zu erkunden oder auszuweiten – das Medicare Shared Saving Program (MSSP) und das Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH) Model.  Beide Modelle orientieren sich an den Patientenpopulationen der Medicare-Gebührenordnung und bieten Vereinbarungen zur Auf- und/oder Abwärtsrisikoteilung.

Durch das Eingehen finanzieller Risiken haben RBEs und ihre Anbieter einen wirtschaftlichen Anreiz, Verantwortung für die ihnen zugewiesenen Patienten zu übernehmen und gute Leistungen in Bezug auf Qualität und andere Berichtskennzahlen zu erbringen. Dies mag für Patienten, Anbieter und Kostenträger gleichermaßen wünschenswert sein, jedoch müssen Anbieter und Anbieterorganisationen darauf achten, wann und wie sie reguliert werden können, wenn sie risikobasierte Zahlungsvereinbarungen eingehen. Die staatlichen RBE-Anforderungen konzentrieren sich in der Regel auf die Registrierung, die Finanzkraft sowie die Überprüfung und Überwachung von Risikoverbindlichkeiten.

Diese Blog-Reihe soll Anbietern und Anbieterorganisationen dabei helfen, festzustellen, wann sie den RBE-Anforderungen in den Beispielstaaten Kalifornien, Georgia, Massachusetts, New Jersey und New York unterliegen, und sie darüber informieren, was Anbieter und Anbieterorganisationen wissen müssen, um diese Anforderungen zu erfüllen und einzuhalten.

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