Trends beim Zahlungsmodell von Medicare und wirtschaftliche Treiber – Warten auf Vorgaben der Trump-Regierung

Das Medicare-Programm steht weiterhin unter langfristigem finanziellen Druck, der mit den inflationären Auswirkungen auf die Gesundheitskosten und der wachsenden Welle der alternden Babyboomer zusammenhängt. Der Medicare Trust Fund, der oft als Garant für die Bezahlbarkeit der Gesundheitsversorgung angesehen wird, steht seit langem vor einer sprichwörtlichen Finanzierungsfrage. Der Fonds deckt die Leistungen von Medicare Teil A ab, darunter stationäre Krankenhausleistungen, Hospizpflege und qualifizierte Pflegeleistungen nach einem Krankenhausaufenthalt. Die prognostizierten Solvenzrisiken des Fonds verbesserten sich mit der Verabschiedung des Affordable Care Act von 2010 (ACA), der unter anderem die Medicare-Zahlungen an Medicare Advantage-Organisationen reduzierte und medizinische Verlustquoten einführte. Allerdings war der Fonds zwischen 2018 und 2023 akuten kurzfristigen Solvenzrisiken ausgesetzt. Derzeit wird davon ausgegangen, dass der Fonds im Jahr 2036 erschöpft sein wird.[1]

Vor dem Hintergrund dieses wirtschaftlichen Rückgangs haben die letzten zwei Jahrzehnte ein unglaubliches Wachstum bei wertorientierten Erstattungsvereinbarungen im Gesundheitswesen erlebt, darunter das rasante Wachstum des Medicare Shared Savings Program (MSSP) nach der Verabschiedung des ACA, die Entwicklung des Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) unter den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) sowie die Entwicklung engerer alternativer Zahlungsmodelle (APMs), die vom CMMI in den folgenden Jahren getestet wurden (wie das bald auslaufende Modell „Accountable Care Organization Realizing Equity, Access, and Community Health” (ACO REACH) und das neueste episodische Zahlungsmodell „Transforming Episode Accountability Model” (TEAM)). Diese Zahlungsmodelle haben die Qualität und Effizienz der Versorgung verbessert und gleichzeitig die Gesamtkosten für das Medicare-Programm gesenkt. 

In der Tat hat sich die CMS unter der Biden-Regierung nach diesen frühen wirtschaftlichen Erfolgen das Ziel gesetzt, dass bis 2030 alle Medicare-Leistungsempfänger mit Medicare Parts A und Part B sowie die überwiegende Mehrheit der Medicaid-Leistungsempfänger in einer verantwortungsvollen Pflegebeziehung hinsichtlich Qualität und Gesamtkosten der Pflege stehen sollen.[2] Dieser Übergang soll zu erheblichen Einsparungen führen, die den Fonds stützen könnten. CMS meldete für 2023 Nettoeinsparungen in Höhe von 2,1 Mrd. USD im Rahmen des Medicare Shared Savings Program.[3] Darüber hinaus verschiebt sich die Teilnahme an Medicare Advantage in diese Richtung – im September 2024 nahmen 50,5 % der bei Medicare versicherten Personen an einem Teil C Medicare Advantage-Programm teil, gegenüber 39 % im Jahr 2019.[4]

Die Zahlungsmodelle umfassen mehrere Funktionen und Innovationen, zielen jedoch im Allgemeinen darauf ab, das „vierfache Ziel“ zu unterstützen – eine Abwandlung des „dreifachen Ziels“, das während der Verabschiedung des ACA viel beachtet wurde, um die Zufriedenheit der Anbieter zu gewährleisten. Eine aktuelle Weiterentwicklung dieser politischen Grundlage ist die Ausweitung von Initiativen zur Bevölkerungsgesundheit, um Ungleichheiten im Gesundheitswesen zu beseitigen.

In den letzten Jahren hat CMS das Bewusstsein für gesundheitliche Ungleichheiten geschärft, um systemische Gesundheitsunterschiede in unterversorgten Gemeinschaften mit gemeinsamen Merkmalen (z. B. Behinderung oder ethnische Zugehörigkeit) anzugehen. Auf der Grundlage umfangreicher Erkenntnisse hat CMS gesundheitliche Chancengleichheit mit den gesundheitlichen Ungleichheiten in unterversorgten Gemeinschaften in Verbindung gebracht, die häufiger oder schwerwiegender von vermeidbaren Gesundheitsproblemen betroffen sind als Menschen außerhalb dieser Gemeinschaften. Ab 2023 bot CMS im Rahmen des Medicare Shared Savings Program Anpassungen zur Gesundheitsgerechtigkeit an, um Anbieter zu ermutigen, unterversorgte Bevölkerungsgruppen oder doppelt berechtigte Leistungsempfänger zu versorgen und die Versorgung zu verbessern.[5] Ab 2025 bot CMMI den am ACO REACH-Modell teilnehmenden Accountable Care Organizations (ACOs) eine Benchmark-Anpassung für Gesundheitsgerechtigkeit an, die an sozioökonomische Daten für bestimmte Regionen gekoppelt ist. 

In diesem Zusammenhang hat CMS zunehmend erkannt, wie wichtig es ist, auch nicht-medizinische Aspekte der Gesundheitsversorgung abzudecken, um Ungleichheiten im Gesundheitswesen zu verringern. CMS hat die Anbieter dazu ermutigt, sich mit den sozialen Determinanten der Gesundheit (SDOH) und den spezifischen gesundheitsbezogenen sozialen Bedürfnissen (HRSN) zu befassen, die sich auf den Einzelnen auswirken, um bessere Gesundheitsergebnisse zu erzielen.  So hat beispielsweise das CMMI-Modell zur Verbesserung der Onkologie von Anfang an SDOH aktiv einbezogen, indem es von den Teilnehmern verlangte, HRSNs zu überprüfen, demografische Daten der Patienten (z. B. Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Sprache, Geschlechtsidentität) zu melden und Pläne zur Umsetzung evidenzbasierter Strategien zu entwickeln, um Ungleichheiten im Gesundheitswesen in den zugewiesenen Patientenpopulationen zu beseitigen.

Zwar ist Dr. Mehmet Oz, der derzeitige Kandidat für die Leitung der CMS (Stand Mitte März 2025), ein überzeugter Befürworter von Medicare Advantage und hat den Wunsch geäußert, einige der Geschäftspraktiken zu reformieren, doch ist unklar, wie die neue Trump-Regierung diese Trends bewerten und darauf reagieren wird, wenn sie wieder die Leitung der CMS übernimmt. Wir gehen jedoch davon aus, dass die CMS die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen berücksichtigen wird, unter denen sich diese Trends entwickelt haben, sowie die daraus resultierenden Daten, die zeigen, dass die Gesamtausgaben für das Medicare-Programm ohne Einbußen bei der Abdeckung oder Qualität gesenkt werden können. Die Zahlungsmodelle – sei es das MSSP oder das von CMMI initiierte APM – werden von CMS im Rahmen vertraglicher Vereinbarungen mit privaten Versicherern, ACOs und Gesundheitsdienstleistern umgesetzt und gelten häufig für Kalenderjahre. Dementsprechend gehen wir davon aus, dass sich bedeutende Änderungen bis 2026 verzögern werden, sodass die Beteiligten Zeit haben, sich darauf vorzubereiten.

[1] Jahresbericht 2024, Treuhänderausschüsse der Federal Hospital Insurance und Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds (6. Mai 2024) unter https://www.cms.gov/oact/tr/2024 (wobei auch zu beachten ist, dass das Vermögen des Fonds zu Beginn des Jahres 2024 208,8 Milliarden US-Dollar betrug, was nur 50 % der für 2024 erwarteten Ausgaben abdecken sollte und damit unter dem vom Treuhänder empfohlenen Mindestwert von 100 % lag).

[2] Chiquita Brooks-LaSure und Daniel Tsai, Eine strategische Vision für Medicaid und das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP), Health Affairs (16. November 2021) unter https://www.healthaffairs.org/content/forefront/strategic-vision-medicaid-and-children-s-health-insurance-program-chip.

[3] Pressemitteilung: Das Medicare Shared Savings Program sorgt weiterhin für bedeutende Einsparungen und eine hochwertige Gesundheitsversorgung, Centers for Medicare & Medicaid Services (29. Oktober 2024) unter https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/medicare-shared-savings-program-continues-deliver-meaningful-savings-and-high-quality-health-care (zuletzt abgerufen am 8. Februar 2025).

[4] Jahresbericht 2024 der Treuhänder der Federal Hospital Insurance und Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds (6. Mai 2024) unter https://www.cms.gov/oact/tr/2024; Medicare Advantage 2020 Spotlight: First Look, Kaiser Family Foundation (Oktober 2019) unter https://files.kff.org/attachment/Data-Note-Medicare-Advantage-2020-Spotlight-First-Look.

[5] Pressemitteilung: Das Medicare Shared Savings Program spart Medicare im Jahr 2021 mehr als 1,6 Milliarden US-Dollar ein und bietet weiterhin eine hochwertige Versorgung, Gesundheits- und Sozialministerium (30. August 2022) unter https://www.hhs.gov/about/news/2022/08/30/medicare-shared-savings-program-saves-medicare-more-than-1-6-billion-in-2021-and-continues-to-deliver-high-quality-care.html.