Integración clínica: guía para colaborar con la Comisión Federal de Comercio con el fin de mejorar la atención sanitaria mediante redes de proveedores que favorecen a los pacientes, la innovación y la eficiencia.

Introducción
La integración clínica de los proveedores de atención médica independientes tiene el potencial de generar importantes beneficios para los profesionales y los pacientes, tanto en términos de tratamiento como de costes. Por ejemplo, cuando los médicos pueden agilizar el intercambio de información a través de redes en línea y beneficiarse de protocolos médicos desarrollados colectivamente, no es difícil concluir que la calidad de la atención, la probabilidad de innovación y la eficiencia económica de la prestación de la atención aumentan enormemente. Sin embargo, dado que los planes de integración clínica a menudo llevan a los proveedores participantes a negociar colectivamente sus tarifas con las aseguradoras, estos acuerdos también tienen el potencial de reducir la competencia en los mercados de atención médica y elevar los precios.

Reconociendo tanto las ventajas como los riesgos inherentes a la integración clínica, la FTC ha intentado aclarar las circunstancias en las que los proveedores pueden implementar programas de integración clínica minimizando al mismo tiempo el riesgo antimonopolio. Como se señaló en el anuncio de un reciente taller de la FTC sobre integración clínica, la agencia tiene interés en garantizar que «no se desalienten las actividades legítimas de empresas conjuntas que mejoran la eficiencia». Comprender esta orientación es fundamental para redactar y aplicar con éxito un plan de integración clínica.

Comenzamos con una introducción a los principios básicos antimonopolio que rigen el análisis de los programas de integración clínica y una lista de las principales fuentes de autoridad en las que se establecen dichos principios. Como parte de la revisión de la autoridad pertinente, también recopilamos una muestra de opiniones consultivas recientes de la FTC para ilustrar cómo ha abordado la FTC los acuerdos de integración clínica. Por último, intentamos sintetizar las recientes directrices de la FTC en principios discretos para estructurar los acuerdos de integración clínica.

El marco jurídico

Principios antimonopolio aplicables, autoridad
El caso histórico del Tribunal Supremo Arizona contra Maricopa County Medical Society et al. estableció el principio general de que, salvo circunstancias excepcionales, las leyes antimonopolio condenan como ilegal per se cualquier acuerdo entre médicos independientes en cuanto a los honorarios que cobrarán a los planes de salud por sus servicios. En concreto, el Tribunal determinó que, para evitar la ilegalidad per se, estos acuerdos deben ser «análogos a las asociaciones u otros acuerdos conjuntos en los que personas que, de otro modo, serían competidores, ponen en común su capital y comparten los riesgos de pérdida, así como las oportunidades de obtener beneficios». Sin embargo, desde la decisión de Maricopa, los organismos encargados de hacer cumplir las leyes antimonopolio han indicado que las redes de proveedores no integradas financieramente que participan en negociaciones colectivas pueden evitar problemas antimonopolísticos si existe una integración suficiente de los aspectos clínicos de la red.

Por lo tanto, el análisis de la FTC de cualquier plan de integración clínica con negociación colectiva parte de las cuestiones antimonopolísticas más básicas en virtud de la denominada «regla de la razón»: ¿El acuerdo global beneficia a los consumidores (en términos de tratamiento y coste) lo suficiente como para compensar el posible perjuicio a la competencia, y son los aspectos del acuerdo que amenazan la competencia necesarios para obtener los beneficios?

Con respecto a la negociación colectiva, que en sí misma rara vez beneficia a los consumidores y puede caracterizarse como una fijación ilegal de precios, el reto consiste en demostrar que la negociación colectiva es esencial para el plan de integración clínica, de tal manera que las ventajas compensatorias no pueden lograrse razonablemente sin ella. En términos generales, esto requiere la creación de una estructura contractual que facilite y exija un alto grado de interdependencia y cooperación entre los proveedores participantes que comparten un riesgo financiero importante. En otras palabras, la FTC debe considerar que el aspecto de negociación colectiva del acuerdo es un «mal necesario» para lograr beneficios clínicos significativos.

Para comprender cómo se evaluará un acuerdo de integración clínica propuesto bajo el escrutinio de la agencia, hay varias fuentes de información ampliamente relevante disponibles:

• Departamento de Justicia y Comisión Federal de Comercio de los Estados Unidos, 1996 Declaraciones sobre la política de aplicación de las leyes antimonopolio en el sector sanitario, Declaración 8.B.1. Esta declaración de los organismos encargados de hacer cumplir la ley indica que los planes de contratación conjunta para redes no integradas financieramente cumplirán los requisitos antimonopolio si: (1) es probable que la integración clínica produzca eficiencias significativas que beneficien a los consumidores; y (2) cualquier acuerdo de precios con los pagadores es razonablemente necesario para lograr esas eficiencias.
• Departamento de Justicia y Comisión Federal de Comercio de los Estados Unidos, Directrices antimonopolio para colaboraciones entre competidores, 2000. Este conjunto de directrices publicado por los organismos encargados de hacer cumplir la ley explica en detalle los requisitos que deben cumplir todos los competidores que deseen crear una empresa conjunta u otra forma de colaboración, como un acuerdo de integración clínica.
• Departamento de Justicia y Comisión Federal de Comercio de los Estados Unidos, «Improving Health Care: A Dose of Competition» (Mejorar la atención sanitaria: una dosis de competencia), 2004. En este informe, los organismos encargados de hacer cumplir la ley relatan las recientes audiencias y actividades de los organismos con respecto a varias cuestiones antimonopolísticas relacionadas con la atención sanitaria, incluida la integración clínica.
• «Integración clínica en la legislación antimonopolio: perspectivas para el futuro», comentarios de J. Thomas Rosch, comisionado de la FTC, 17 de septiembre de 2007. En este discurso, el comisionado Rosch repasa la historia del enfoque actual de la FTC respecto a la integración clínica y resume algunas de sus decisiones.

Selección de casos prácticos
Además de estos recursos generales, quizá la orientación más valiosa de la FTC se encuentre en sus dictámenes consultivos emitidos a redes de proveedores con propuestas específicas de integración clínica. A continuación se resumen algunos dictámenes consultivos pertinentes de la FTC, en los que se ilustra lo que se requiere para obtener la aprobación condicional de la agencia y lo que puede impedirla.

Opinión consultiva del personal de la FTC a Greater Rochester Independent Practice Association, Inc., 17 de septiembre de 2007 (GRIPA)
GRIPA es un buen ejemplo de un programa de integración clínica que superó con éxito el examen de la FTC en el proceso de revisión de opiniones consultivas. GRIPA propuso un programa de contratación conjunta con los pagadores en nombre de médicos de atención primaria y especialistas independientes y afiliados a hospitales, «entrelazado» con programas de mejora clínica colaborativos diseñados para mejorar la atención al paciente y crear eficiencias. Este «nuevo producto» sustituyó a un programa de contratación conjunta basado en acuerdos de reparto de riesgos.

El producto propuesto por GRIPA implicaba negociar con los pagadores los servicios integrados de más de 500 médicos, con más de 40 especialidades representadas entre ellos. GRIPA destacó los aspectos principales del componente de integración clínica del nuevo producto: (1) creación de una red de médicos de atención primaria y especialistas para proporcionar una atención «sin fisuras», en la que los médicos de GRIPA acordaban derivarse pacientes entre sí; (2) promoción de la colaboración entre médicos mediante protocolos, puntos de referencia y supervisión del rendimiento y el cumplimiento; (3) un sistema de intercambio de información basado en la web; (4) ampliación de la gestión de la atención a varias enfermedades y diagnósticos adicionales; y (5) previsión de los ahorros atribuibles a la evitación de costes innecesarios. GRIPA ofreció varias justificaciones para la parte de contratación conjunta de su programa, entre ellas que (a) presentaba un conjunto fácilmente identificable de proveedores y médicos remitentes; (b) reforzaba el sistema de derivación interna; (c) garantizaba que todos los médicos trabajaran con los mismos objetivos financieros; (d) maximizaba el efecto del programa de integración clínica y las oportunidades de colaboración; y (e) reducía las cargas administrativas.

En su carta de opinión consultiva en la que indicaba su aprobación del programa, la FTC hizo hincapié en la importancia de los siguientes aspectos del programa de integración clínica: la participación de un amplio espectro de especialistas y el sistema de derivaciones a médicos dentro de la red; un esfuerzo «serio» por fomentar el cumplimiento por parte de los médicos mediante la supervisión y la posible expulsión; el alto grado de inversión por parte de los médicos; la implementación de puntos de referencia; y la necesidad de integración para lograr estas eficiencias.

En última instancia, la FTC acordó que la contratación conjunta propuesta por GRIPA a través de precios acordados para los servicios era razonablemente necesaria para lograr la eficiencia y los beneficios. Consideró que un programa de contratación conjunta no era susceptible de desalentar la competencia cuando era «no exclusivo», lo que significa que los pagadores que no pudieran llegar a un acuerdo con GRIPA podrían negociar con médicos individuales, aunque advirtió que GRIPA no debía facilitar acuerdos sobre precios por parte de los médicos por servicios prestados fuera de la red, de modo que se produjera un efecto de «contagio» en dichos precios. Aunque GRIPA admitió que tenía la intención de cobrar precios más altos por algunos servicios, la FTC consideró que la mejora de la calidad de los servicios podía justificar los aumentos.

Opinión consultiva del personal de la FTC a MedSouth, Inc., 19 de febrero de 2002, y carta de seguimiento, 18 de junio de 2007 (MedSouth)
El caso de MedSouth también es instructivo como ejemplo de un programa de integración clínica que superó la prueba de la FTC. MedSouth tenía la intención de establecer una contratación conjunta no exclusiva y un sistema de datos basado en la web que permitiera a los médicos acceder y compartir información clínica sobre sus pacientes. Para ello: (1) exigiría a sus médicos que cumplieran los protocolos; (2) supervisaría dicho cumplimiento; (3) compararía el rendimiento de los médicos con los parámetros de referencia de la red; (4) desarrollaría programas de medidas correctivas para los rendimientos deficientes; y (5) expulsaría a los miembros que no pudieran o no quisieran cumplir las normas del programa. Los miembros de la red contratarían con los pagadores, sobre la base de una tarifa por servicio, el paquete integrado de servicios del plan, pero no se prohibiría a los médicos participar en otras organizaciones de contratación de médicos ni contratar con los pagadores de forma independiente.

En su carta de opinión consultiva de 2002, la FTC concluyó que el componente de contratación conjunta del plan de MedSouth parecía razonablemente necesario para la integración de los miembros de MedSouth, basándose en dos observaciones principales. En primer lugar, el éxito del programa dependía de la plena participación de todos los médicos miembros, lo que no podía garantizarse si se exigía a los médicos que contrataran individualmente con los pagadores. En segundo lugar, la contratación conjunta permitía a la red asignar beneficios a los médicos participantes de forma individual, con el fin de incentivar a los médicos a invertir el tiempo y el esfuerzo necesarios en el programa.

En 2007, la FTC volvió a examinar la red MedSouth para ver cómo había funcionado en la práctica y si, tal y como se había implementado, planteaba algún problema anticompetitivo. La FTC no recomendó impugnar el acuerdo de MedSouth, pero sí expresó algunas preocupaciones. En primer lugar, el número de médicos que participaban en la red había disminuido considerablemente, lo que reducía las preocupaciones sobre el poder de mercado, pero también ponía en peligro las ventajas de una red completa de médicos de todas las especialidades. En segundo lugar, era necesario establecer importantes salvaguardias para garantizar que los médicos no pudieran compartir información sensible desde el punto de vista de la competencia. En tercer lugar, la FTC hizo hincapié en la importancia del mecanismo para expulsar a los médicos que no cumplieran las normas y supervisar su cumplimiento. En cuarto lugar, la FTC consideró importante que los pacientes y los pagadores reconocieran los servicios integrados de MedSouth como un producto distinto y más valioso que los servicios de los médicos individuales, y que estuvieran dispuestos a pagar por ellos.

Opinión consultiva del personal de la FTC a Suburban Health Organization, Inc., 28 de marzo de 2006 (SHO)
SHO es un excelente ejemplo de un programa que no recibió el visto bueno de la FTC en el proceso de revisión de la carta de opinión consultiva. SHO solicitó orientación a la FTC con respecto a una integración parcial entre varios hospitales y sus médicos de atención primaria. El programa de contratación conjunta de SHO implicaba la negociación de las tarifas de los servicios de los médicos de atención primaria con los pagadores y era el medio exclusivo por el que estos podían acceder a dichos servicios. Su programa de integración clínica propuesto consistía en: (1) «actividades de gestión médica», que incluían la supervisión de los pacientes y la adopción de directrices prácticas y protocolos médicos con respecto al asma, las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca congestiva, la diabetes y la prestación de servicios de atención médica preventiva; (2) «programas de gestión de la calidad» para medir el cumplimiento de las directrices y los protocolos y su eficacia, y para identificar oportunidades de mejora utilizando tecnología centralizada basada en la web; (3) «apoyo a la práctica», que implica la distribución de materiales educativos a los médicos y al personal, y programas de acreditación; y (4) «un plan de incentivos para médicos», destinado a fomentar el cumplimiento por parte de los médicos mediante una bonificación del cinco por ciento de su remuneración a cambio de cumplir los objetivos de gestión de la calidad.

La FTC criticó varios aspectos del programa de integración clínica. En primer lugar, consideró que SHO no explicaba por qué era necesario que varios hospitales participaran en la integración ni por qué un solo hospital no podía obtener los mismos beneficios aplicando los programas de forma independiente. En segundo lugar, consideró que SHO dependía en exceso de los hospitales individuales para realizar el seguimiento, recompensar y sancionar a los médicos según los datos de gestión de la calidad recopilados a través del sistema de seguimiento centralizado. En tercer lugar, la FTC encontró una deficiencia en el programa porque SHO no contaba con ningún mecanismo para sancionar a los hospitales por no exigir o supervisar la participación y el cumplimiento de los médicos. En cuarto lugar, la FTC encontró muy pocas pruebas de «interdependencia», la piedra angular de cualquier programa de integración clínica.

La FTC también criticó el enfoque limitado del programa de integración clínica, al considerar que abarcaba muy pocas enfermedades y diagnósticos médicos, y que la inclusión únicamente de médicos de atención primaria, sin especialistas, limitaba los beneficios del programa en términos de tratamiento. Consideró «inverosímil» la afirmación de SHO de que el programa haría un seguimiento de la eficacia de las derivaciones a especialistas no participantes. En última instancia, el enfoque limitado de la integración clínica llevó a la FTC a dudar de que el programa de contacto conjunto fuera necesario para lograr las eficiencias alegadas del programa de integración clínica: «No es evidente, y SHO no ofrece ninguna explicación, por qué es necesario un acuerdo sobre toda la tabla de tarifas que se cobrarán por todos los servicios médicos prestados por los médicos de atención primaria empleados en SHO para implementar un programa que solo aborda el tratamiento de un subconjunto muy limitado de afecciones médicas tratadas por esos médicos».

SHO ofreció varias justificaciones para la contratación conjunta y la fijación de precios uniformes, incluida la afirmación de que el nuevo programa, con la llegada del componente de integración clínica, era un «producto nuevo», distinto de los servicios individuales que los pagadores habían negociado anteriormente y, por lo tanto, merecía una fijación de precios nueva y uniforme. SHO también argumentó que, sin precios uniformes, algunos hospitales podrían verse tentados a cobrar precios más altos que otros, al tiempo que seguirían cosechando los beneficios del programa de integración clínica, lo que daría lugar a un reparto desigual de las cargas y los beneficios. SHO afirmó además que el programa de contratación y fijación de precios era necesario para motivar a los médicos a participar en el programa de integración clínica y para recompensarlos por el aumento de la responsabilidad que asumirían debido a la aplicación de los protocolos clínicos. La FTC no encontró ninguno de los argumentos persuasivo y señaló varias alternativas al acuerdo horizontal de fijación de precios que garantizarían que los miembros de SHO tuvieran motivos económicos para participar en el programa de integración clínica. Determinó que el programa SHO, de hecho, violaría las leyes antimonopolio porque el aspecto de la contratación y la fijación de precios conjuntas no era razonablemente necesario para lograr los beneficios y eficiencias «limitados» del programa de integración clínica.

A continuación se muestra un cuadro en el que se comparan los aspectos clave de los planes de integración clínica de GRIPA y SHO y se muestra gráficamente lo que la FTC podría exigir para aprobar dicho acuerdo de forma condicional.

Conclusiones extraídas de las opiniones y decisiones de la FTC

Aspectos del programa de integración clínica
Las opiniones y medidas de la FTC, incluidas las mencionadas anteriormente, dejan claro que la agencia examina minuciosamente la supuesta eficiencia de la integración clínica y la necesidad de la contratación conjunta para lograr dicha eficiencia. Según las declaraciones de la FTC, es razonable creer que un programa de integración clínica que cumpla los requisitos debe incluir los siguientes elementos:

1. Integración de instituciones y profesionales que brinda la oportunidad de una verdadera colaboración y un intercambio productivo de información que refleje la «interdependencia» real.
2. Participación tanto de especialistas como de médicos de atención primaria con el requisito de derivaciones dentro de la red.
3. Tratamiento de un amplio espectro de enfermedades y trastornos y protocolos clínicos correspondientes.
4. Tecnología de la información integrada que permite a los participantes de la red intercambiar de manera eficiente información sobre pacientes y experiencias prácticas.
5. Tecnología de la información integrada que permite recopilar, analizar y comunicar información sobre la utilización y las reclamaciones con el fin de mejorar la calidad del tratamiento, las tasas de utilización y la contención de costes.
6. Tecnología de la información integrada mediante la cual se puede medir el cumplimiento y el rendimiento de los médicos, de acuerdo con los parámetros y estándares colectivos establecidos por los propios médicos.
7. Un alto nivel de inversión por parte de los médicos, tanto económica como en términos de tiempo dedicado a la formación y utilización del sistema, y el acuerdo entre los médicos para cumplir con las normas, los parámetros de referencia y los protocolos establecidos por la red.
8. Consecuencias aplicables por incumplimiento por parte de médicos e instituciones, y sistemas para mejorar el rendimiento y el cumplimiento.

Sin embargo, esta lista no es exhaustiva, y la FTC ha indicado que «se centrará en el fondo, más que en la forma, a la hora de evaluar la probabilidad de que una red genere eficiencias significativas». Con ese fin, evaluará el impacto de los esfuerzos de integración clínica en la utilización, el coste y la calidad. Declaraciones sobre la atención sanitaria de 1996, Declaración 8.B.1.

Necesidad de la contratación conjunta para lograr la integración clínica
La existencia de una integración clínica suficiente no garantiza por sí sola que la contratación conjunta por parte de una red de médicos cumpla con las leyes antimonopolio. Como lo demuestran las decisiones de la FTC mencionadas anteriormente, la contratación conjunta debe ser razonablemente necesaria para alcanzar los objetivos del plan de integración clínica, y la FTC analizará cuidadosamente si existen medios alternativos para lograr eficiencias, distintos de la contratación conjunta, que no amenacen la competencia. Según las declaraciones de la FTC, un programa de contratación conjunta que cumpla los requisitos parece requerir el cumplimiento de las siguientes directrices:

1. No debe ser exclusiva y debe permitir la contratación independiente cuando los pagadores y la red no puedan llegar a un acuerdo sobre los términos, ya que esto reduce en gran medida las posibilidades de que el acuerdo presente un riesgo significativo en materia de competencia.
2. No debe implicar un intercambio innecesario de información sobre precios entre médicos y hospitales.
3. La fijación de precios solo debe aplicarse a aquellos servicios que formen parte del programa de integración clínica.

Conclusión
La confluencia de la llegada de nuevas tecnologías, el enfoque nacional en mejorar la prestación y el costo de la atención médica, y el deseo por parte de los reguladores antimonopolio de fomentar la innovación han presentado a las organizaciones proveedoras una oportunidad única para desarrollar nuevos productos. Seguir las directrices normativas existentes y estar al tanto de los nuevos avances es clave para llevar el negocio de la atención médica hacia nuevos y emocionantes rumbos.

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