Dos importantes actualizaciones sobre regulación, acreditación y prácticas de pago
El administrador de CMS anula la decisión jurisdiccional de la PRRB que concedía una revisión judicial acelerada sobre la resolución 1498-R de CMS relativa a los cálculos DSH.
El 12 de agosto de 2010, el administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitió una resolución que anulaba una decisión jurisdiccional dictada por la Junta de Revisión de Reembolsos a Proveedores (PRRB) el 14 de junio de 2010. La decisión jurisdiccional de la PRRB concedió una «revisión judicial acelerada» (EJR) a un grupo de hospitales que solicitaban el derecho a impugnar e invalidar la resolución 1498-R de los CMS (emitida el 28 de abril de 2010) relativa al cálculo del ajuste del pago de Medicare a los hospitales con una proporción desproporcionada de pacientes sin recursos (DSH) para determinadas apelaciones pendientes. La decisión del administrador de los CMS anuló la concesión de la EJR por parte de la PRRB y remitió el caso al contratista de Medicare para que recalculase el ajuste DSH del hospital.
En Southwest Consulting 2004 DSH Dual Eligible Days Group, et al. contra Blue Cross Blue Shield Association, et al. (Decisión PRRB n.º 2010-D36, para los periodos de declaración de costes que finalizaron en 2004), los proveedores alegaron que sus ajustes DSH deberían haber incluido los días «de doble elegibilidad», es decir, los días en los que el paciente era elegible tanto para la Parte A de Medicare como para Medicaid, en la fracción de Medicaid del cálculo DSH. En la resolución 1498-R de los CMS, estos dictaminaron que dichos días debían incluirse en la fracción de Medicare (también conocida como SSI), pero no en la fracción de Medicaid. A pesar de esa conclusión, la resolución de los CMS declaró que la PRRB y otros tribunales administrativos carecían de jurisdicción para examinar las apelaciones que incluían la cuestión de los días de doble elegibilidad, incluso si, como en el caso de Southwest Consulting Group, los proveedores apelaban la cuestión. La resolución de los CMS obligaba a la PRRB a remitir las apelaciones de los informes de costes de los proveedores al contratista de Medicare para que se recalculase el ajuste DSH, y los proveedores seguían teniendo la oportunidad de apelar administrativamente el nuevo cálculo resultante.
Los proveedores de Southwest Consulting Group solicitaron que la PRRB ejerciera la facultad legal de EJR en virtud del artículo 42 U.S.C. § 1395oo(f)(1), por el cual la concesión de EJR permite al proveedor iniciar un recurso ante un tribunal federal contra una decisión sobre la que la PRRB «carece de autoridad para decidir».
La PRRB sostuvo que tenía jurisdicción sobre la apelación colectiva de los proveedores necesaria para conceder la EJR. La PRRB consideró que conceder la EJR era adecuado para mantener el statu quo, preservando la posición de las partes en el proceso administrativo para permitir que un tribunal federal determinara la jurisdicción de la PRRB. Por lo tanto, la PRRB concedió la EJR para que un tribunal federal pudiera revisar la validez de las disposiciones de la Resolución 1498-R de los CMS.
El administrador de CMS señaló que la cuestión subyacente en la disputa se refiere al tratamiento de los días de hospitalización de los pacientes que estaban inscritos en la Parte A de Medicare, pero que no tenían el pago de la Parte A realizado en su nombre para los días de hospitalización concretos en cuestión, ya sea porque el paciente había agotado sus beneficios de la Parte A para la estancia hospitalaria o porque otro pagador tenía la obligación principal de pagar y, por lo tanto, Medicare era el pagador secundario.
El 31 de marzo de 2010, la PRRB celebró la audiencia de este caso. Posteriormente, el 28 de abril de 2010, los CMS emitieron la resolución CMS 1498-R. La resolución notificaba que la PRRB y otros tribunales administrativos de apelación de Medicare carecen de jurisdicción sobre tres tipos específicos de apelaciones de proveedores relacionadas con el cálculo del ajuste DSH de Medicare. Uno de estos tipos de apelaciones de proveedores incluye los días de hospitalización para altas antes del 1 de octubre de 2004, para pacientes con doble elegibilidad en los que se agotaron los beneficios de la Parte A del paciente. La resolución exigía que la PRRB y otros tribunales administrativos de apelación remitieran cada apelación que cumpliera los requisitos al contratista de Medicare correspondiente para que se recalculara el ajuste DSH. Como se ha señalado anteriormente, la decisión de la PRRB por la que se concedía la EJR se emitió el 14 de junio de 2010.
El administrador determinó que la cuestión apelada por los proveedores se refería a un asunto contemplado en la resolución 1498-R de los CMS. En consecuencia, el administrador anuló la decisión jurisdiccional de la PRRB y remitió el caso al contratista de Medicare correspondiente para que lo resolviera de conformidad con la resolución 1498-R de los CMS.
Es posible que se produzcan más litigios y acciones administrativas en relación con este caso y con otros casos similares relacionados con la resolución 1498-R de los CMS.
El Séptimo Circuito sostiene que el hospital tenía derecho al reembolso indirecto de Medicare por educación médica por el tiempo dedicado por los residentes a actividades de investigación no relacionadas con la atención al paciente.
El 25 de agosto de 2010, el Tribunal de Apelaciones del Séptimo Circuito emitió una decisión en el caso University of Chicago Medical Center v. Sebelius (09-3429). El tribunal dictaminó que el hospital tenía derecho a incluir el tiempo dedicado por los residentes a la investigación educativa no relacionada con la atención de pacientes de Medicare, a la que el tribunal se refirió como «investigación pura», en su recuento de residentes equivalentes a tiempo completo (FTE) a efectos del cálculo del reembolso de la educación médica indirecta (IME) del hospital para 1996. Este caso es importante, especialmente para los hospitales con casos activos relacionados con el recuento del tiempo dedicado por los residentes a actividades no relacionadas con la atención de pacientes. Demuestra que estas actividades, que siempre han formado parte de los programas de residencia médica aprobados, son computables a efectos de determinar el recuento de residentes IME del hospital, al menos para los periodos de declaración de costes que comienzan antes del 1 de octubre de 2001.
En su informe de costes de Medicare de 1996, el hospital incluyó el tiempo que los residentes dedicaban a la investigación pura en su recuento de ETC de Medicare IME. El intermediario fiscal de Medicare rechazó el tiempo que los residentes dedicaban a la investigación pura como parte de sus programas de residencia médica aprobados. El intermediario sostuvo que el tiempo dedicado a la investigación pura no es un coste admisible por Medicare, ya que no está directamente relacionado con el tratamiento de pacientes concretos.
El hospital solicitó una revisión por parte de la Junta de Revisión de Reembolsos a Proveedores (PRRB), que dictaminó que los ajustes del intermediario eran inadecuados. El administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) revocó la decisión de la PRRB y concluyó que el tiempo dedicado exclusivamente a actividades de investigación no relacionadas con la atención al paciente debía excluirse a efectos del ajuste de la IME. El administrador de los CMS revisó el historial legislativo y normativo de Medicare y concluyó que los costes indirectos no relacionados con la atención al paciente nunca se reembolsaban en el marco de Medicare. El administrador señaló que la normativa aplicable establece que los residentes pueden incluirse en el recuento de residentes FTE a efectos de la IME si prestan servicios en un «área» del hospital que se paga en virtud del sistema de pago prospectivo o en el departamento de pacientes externos. El administrador concluyó que la referencia reglamentaria al «área» incluía un requisito funcional, además de uno geográfico. Dado que los residentes dedicados a la investigación pura no prestaban servicios de atención al paciente, el administrador concluyó que no estaban asignados a un «área» del hospital atribuible al sistema de pago prospectivo o al departamento de pacientes externos y, por lo tanto, no eran admisibles.
El tribunal de distrito no estuvo de acuerdo con el administrador de CMS y sostuvo que la referencia de la normativa al «área» del hospital se refería claramente a las ubicaciones geográficas dentro de las instalaciones del hospital. Dado que los residentes se encontraban en una parte del hospital sujeta al sistema de pago prospectivo, eran admisibles incluso si realizaban investigación pura.
En la apelación, CMS argumentó que la normativa sobre IME contiene un requisito de atención al paciente al interpretar el término «área» en su sentido funcional. CMS sostuvo que el reembolso de Medicare estaba condicionado a los servicios o funciones realizados por los residentes, y que los residentes que se dedican exclusivamente a la investigación no están asignados al área del hospital sujeta al PPS porque los únicos costes incurridos en esa parte del hospital son los relacionados con la atención al paciente incurridos durante la prestación de servicios hospitalarios a pacientes ingresados.
El hospital (al igual que otros con el mismo problema) argumentó que la normativa sobre IME no exigía que los residentes prestaran atención a los pacientes y que se trataba de un indicador aproximado, fácil de administrar, de los costes indirectos indeterminados de los hospitales universitarios, basado en el número de residentes en relación con el tamaño del hospital.
El Séptimo Circuito determinó que la normativa no es del todo clara en cuanto a si los hospitales universitarios pueden incluir el tiempo que los residentes dedican a la investigación pura en el recuento de residentes del IME. Sin embargo, el tribunal sostuvo que el Congreso proporcionó una respuesta clara y legal en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA). En dicha legislación, el Congreso especificó que, a partir del 1 de enero de 1983, el recuento de ETC del IME incluye todo el tiempo que un residente dedica a un programa de formación de residencia médica aprobado en actividades no relacionadas con la atención al paciente, como conferencias didácticas y seminarios que se celebran en el hospital. El Congreso también aclaró que, para los periodos posteriores al 1 de octubre de 2001 (y sin dar lugar a ninguna inferencia sobre cómo debe interpretarse la ley vigente antes de esa fecha), no se contabilizará todo el tiempo dedicado por un interno o residente a un programa de formación médica aprobado en actividades de investigación que no estén relacionadas con el tratamiento o el diagnóstico de un paciente concreto. El Séptimo Circuito sostuvo que el Congreso se expresó claramente cuando permitió retroactivamente el reembolso de las actividades no relacionadas con la atención de pacientes a partir de 1983.
Por lo tanto, el Séptimo Circuito sostuvo que el hospital debería haber recibido un reembolso como parte de su ajuste IME por investigación pura en 1996. El tribunal señaló que su decisión es contraria a una decisión del Primer Circuito en un caso similar, pero también señaló que el Primer Circuito no tuvo la oportunidad de considerar la acción del Congreso en la PPACA, que el Séptimo Circuito consideró decisiva.
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