Leyes sobre cobertura comercial y paridad en telesalud: tendencias, retos y oportunidades
Siempre habrá diferencias entre las leyes estatales sobre la cobertura de la telesalud, pero lo que llama la atención es el rápido ritmo al que los estados han ido adoptando leyes de cobertura en los últimos años, con 29 estados más Washington D.C. que han promulgado leyes de cobertura. Esto es lo que los proveedores y las empresas de telesalud pueden esperar de estas leyes.
Segmentos de mercado que experimentarán crecimiento
Todos los segmentos del mercado de la telesalud pueden beneficiarse de estas leyes, dependiendo de cómo se redacte el texto legal. Los proveedores de atención médica que ofrecen servicios basados en la telesalud pueden experimentar un crecimiento cuando se aprueben estas leyes, al igual que los desarrolladores de plataformas de software y los fabricantes de equipos de telesalud.
¿Cómo afectan las diferencias entre las leyes estatales al mercado de la telesalud?
Para que un estado promueva la adopción significativa de la telesalud, mucho depende del lenguaje de la ley. Una ley redactada de manera restrictiva puede proporcionar cobertura solo para la telemedicina y definirla como servicios médicos autorizados. En ese caso, el mercado de la telesalud experimentará un crecimiento principalmente en las consultas médicas y otros servicios de salud impulsados por los médicos.
Si, por el contrario, se redacta una ley más amplia que incluya la telesalud, la atención virtual o la monitorización remota de pacientes, el estado experimentará un crecimiento en esas áreas, incluyendo la fabricación de equipos, el desarrollo de software y otras tecnologías asociadas a los servicios de atención virtual. Esto también podría impulsar el crecimiento de las empresas que crean aplicaciones para la salud de los pacientes o interfaces basadas en datos, todas ellas parte de la empresa de servicios de atención virtual.
Desde el punto de vista legislativo, el punto más importante a decidir es el siguiente:
- Cubrir los servicios basados en telesalud en la misma medida en que se cubre el servicio cuando se presta en persona; o
- Cubrir servicios adicionales basados en telesalud, como la monitorización remota de pacientes y las aplicaciones de mHealth, incluso si no están cubiertos en el entorno presencial.
Dependiendo del objetivo de la legislatura, se requiere un lenguaje legal diferente y específico, ya que estos últimos servicios de telesalud, por definición, no suelen existir en el ámbito presencial. Por lo tanto, no suelen estar cubiertos como prestación presencial.
Por ejemplo, si una legislatura estatal tiene la intención de cubrir un espectro más amplio de servicios de telesalud, pero el proyecto de ley propuesto establece que«los planes de salud deben cubrir los servicios prestados a través de la telesalud en la misma medida en que se cubren esos servicios si se prestan en persona», ese proyecto de ley podría crear una brecha de cobertura no deseada al omitir la monitorización remota de pacientes, ya que muchos planes de salud no tienen una cobertura equivalente a la monitorización remota de pacientes en persona. Algunos estados han promulgado leyes de seguimiento para ampliar expresamente el alcance de los servicios de telesalud cubiertos, incluso después de promulgar una primera ley de cobertura de telesalud.
Cómo las tendencias en varios estados y el ritmo de adopción de la cobertura de telesalud afectan a las leyes de paridad de pagos
Actualmente hay al menos media docena de proyectos de ley pendientes en diferentes legislaturas estatales que se están debatiendo. Veremos cómo más estados aprueban estas leyes. También es posible que aquellos estados que ya cuentan con leyes sobre la cobertura de la telesalud vuelvan a la mesa de negociaciones para estudiar una redacción legislativa que refleje con mayor precisión la situación actual de la telesalud en este país.
Los mayores retos a los que se enfrentan los proveedores en los estados sin cobertura de telesalud ni leyes de paridad de pago
Los proveedores de servicios de telesalud siempre tienen preguntas sobre el reembolso. Hay respuestas disponibles, pero los proveedores de telesalud también deberían considerar cambiar su terminología. Ver la industria de la atención médica en términos de «reembolso» a menudo significa pagos por servicio de programas gubernamentales. Esto hace que el «reembolso» sea un concepto estrecho y limitado en comparación con las oportunidades de «ingresos» y «pagos» disponibles para los hospitales, los sistemas de salud, los proveedores y las empresas innovadoras en el ámbito de la telesalud y la atención virtual. Si se cambia el concepto de «reembolso» por el de «pago», los proveedores de telesalud pueden acceder a más fuentes de financiación.
Los proveedores saben que Medicare cubre un conjunto limitado de servicios de telesalud. Las condiciones y definiciones de cobertura legal de Medicare son restrictivas, ya que exigen que los sitios de origen y las ubicaciones de los pacientes rurales cumplan determinados requisitos, entre otros. En 2014, Medicare solo pagó 14 millones de dólares por servicios de telesalud. Medicare no «reembolsa» muchos servicios de telesalud.
Compárese esto con los pagos que se realizan por los servicios de telesalud en todo el país mediante planes patrocinados por empleadores, pagos directos de los empleadores, planes de salud comerciales, pagos directos de los pacientes, mercado minorista, acuerdos entre hospitales, acuerdos entre instituciones y proveedores, acuerdos con UCI, licencias de plataformas, etc. Los proveedores pueden aprender a comprender y explorar estas oportunidades, y crear modelos sólidos que vayan más allá del «reembolso» para satisfacer sus necesidades de ingresos.
Dicho esto, cuando se asesora sobre cuestiones tradicionales de cumplimiento de reembolsos, las normas de codificación de Medicare están bastante bien descritas y los CMS han puesto la información a disposición en los reglamentos, manuales, directrices subreglamentarias y materiales asociados. Los hospitales y otros proveedores pueden conocer los modificadores y las condiciones de cobertura de los servicios de telesalud de Medicare. Lo mismo ocurre con los servicios cubiertos por los programas estatales de pago por servicio de Medicaid.
En este momento, se pueden observar mejores oportunidades para los proveedores de telesalud entre las organizaciones de atención médica administrada de Medicaid y los planes Medicare Advantage. Tanto los planes como los proveedores pueden beneficiarse si estos acuerdos se redactan cuidadosamente y son mutuamente beneficiosos.
¿Qué deben hacer los proveedores si no existe paridad de pagos en su estado?
En primer lugar, hay que entender la diferencia entre la cobertura de telesalud y la paridad de pago de telesalud. Muchos, pero no todos, de los 29 estados con leyes sobre seguros comerciales de telesalud tienen la misma cobertura (algunos imponen restricciones y límites que dan lugar a una paridad de cobertura inferior). La paridad de pago existe en un subconjunto más pequeño de esos estados, lo que significa que no solo deben cubrirse los servicios, sino que la tarifa que el plan de salud paga al proveedor por los servicios de telesalud debe ser igual o equivalente a la tarifa que el plan de salud paga a ese mismo proveedor por el servicio presencial. Algunos ejemplos son Delaware, Nuevo México y Virginia, entre otros.
En los estados que carecen de paridad en los pagos, muchos hospitales y proveedores reciben menos que la tarifa de pago presencial por el mismo servicio. Esto desincentiva a los proveedores a utilizar los servicios de telesalud y, desde el punto de vista normativo, contribuye menos a promover su adopción o estimular su crecimiento en ese estado. Estos elementos deben tenerse en cuenta y debatirse cuando la legislatura de un estado evalúe sus propios proyectos de ley sobre la cobertura de la telesalud.
Incluso en ausencia de leyes sobre cobertura o pago de telesalud, los planes de salud y los proveedores con una visión compartida de la atención al paciente pueden unirse y negociar la cobertura y las tarifas de pago de la telesalud o contratar metodologías de compensación alternativas diseñadas específicamente para los servicios de telesalud. Los proveedores y los planes deben ser proactivos, tener una visión compartida y crear una solución significativa que beneficie al proveedor, al plan de salud y, lo que es más importante, a los pacientes.
Esta publicación apareció originalmente como una entrevista en mHealth News y se reproduce aquí con permiso.