El Departamento de Trabajo ha convertido este nuevo requisito de paridad en materia de salud mental en una prioridad máxima en materia de cumplimiento.

La Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 (CAA, por sus siglas en inglés) incluye una nueva obligación para los patrocinadores de planes de salud colectivos y las aseguradoras que ofrecen seguros médicos: documentar que su plan de salud colectivo o póliza de seguro cumple con las limitaciones de tratamiento no cuantitativas de la Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad en las Adicciones de 2008 (MHPAEA, por sus siglas en inglés). La disposición entró en vigor el 10 de febrero de 2021.

Como antecedente, la MHPAEA exige generalmente que los planes de salud colectivos garanticen que las prestaciones que ofrecen para los trastornos de salud mental y abuso de sustancias sean equivalentes a las que se ofrecen para las prestaciones médicas y quirúrgicas. Esta paridad se aplica tanto a los requisitos cuantitativos, como los límites en dólares o las limitaciones en el número de días de tratamiento, como a las limitaciones no cuantitativas del tratamiento («NQTL»), tales como las determinaciones de necesidad médica, los requisitos de precertificación y los criterios para designar a los proveedores médicos como proveedores dentro de la red. La nueva obligación de documentación se aplica únicamente a las NQTL.

A alto nivel, la CAA exige que los patrocinadores de planes y los emisores documenten lo siguiente:

• Los términos del plan relativos a los NQTL y la clasificación de las prestaciones a las que se aplican;
• Los factores y criterios utilizados para determinar esos NQTL tanto para las prestaciones médicas/quirúrgicas como para las prestaciones de salud mental/trastornos por consumo de sustancias;
• Un análisis para demostrar si los NQTL, tanto en su redacción como en su aplicación, no son más estrictos para las prestaciones por trastornos de salud mental o por consumo de sustancias que para las prestaciones médicas o quirúrgicas.
• Resultados y conclusiones específicos sobre la paridad de los NQTL.

En una serie de preguntas frecuentes publicada recientemente, las tres agencias gubernamentales federales encargadas de hacer cumplir esta nueva norma —el Departamento de Trabajo, el Servicio de Impuestos Internos y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (en conjunto, los «Departamentos»)— incluyen algunos detalles adicionales, tales como:

• Los análisis deben explicar si se ha dado más peso a algunos factores utilizados en la creación de un NQTL que a otros y las razones para hacerlo, incluyendo una evaluación de cualquier dato específico utilizado en la determinación.
• En la medida en que el plan o el emisor definan cualquiera de los factores, criterios probatorios, estrategias o procesos de manera cuantitativa, deberán incluir las definiciones precisas utilizadas y cualquier fuente de apoyo.
• Si la aplicación del NQTL depende de decisiones específicas en la administración de los beneficios, el plan o el emisor deben identificar la naturaleza de las decisiones, los responsables de tomarlas, el momento en que se toman y las cualificaciones de dichos responsables.
• Si los análisis del plan o del emisor se basan en la opinión de expertos, dichos análisis, tal y como se documentan, deben incluir una evaluación de las cualificaciones de cada experto y del grado en que el plan o el emisor se basaron en última instancia en las evaluaciones de cada experto para establecer sus recomendaciones.

Los patrocinadores de planes y las aseguradoras no tienen que presentar este informe que documenta su análisis de los NQTL; sin embargo, si un Departamento solicita una copia, el patrocinador del plan o la aseguradora están obligados a proporcionarla al Departamento. Por lo general, los Departamentos solicitarán una copia cuando investiguen posibles infracciones de la MHPAEA o denuncias relativas al incumplimiento de la MHPAEA que afecten a los NQTL, aunque la ley también permite a los Departamentos solicitar una copia del informe en otras circunstancias, entre las que podría incluirse una auditoría rutinaria del plan de salud.

Si uno de los Departamentos solicita el informe y determina que es insuficiente, comunicará al patrocinador o emisor del plan qué información adicional se necesita. Si, tras revisar el informe, uno de los Departamentos determina que existe un problema en la forma en que se aplican los NQTL a las prestaciones por trastornos de salud mental o por consumo de sustancias, dará al patrocinador o al emisor del plan 45 días para corregir el problema. Si el problema no se corrige a satisfacción del Departamento, se exigirá al plan que notifique a sus participantes que su plan infringe la MHPAEA.

El informe también debe proporcionarse a petición de los reguladores estatales de seguros y los participantes en el plan.

Los patrocinadores de planes que ofrecen prestaciones totalmente aseguradas deben consultar con su corredor de seguros si la aseguradora dispone del informe. En virtud de la CAA, la aseguradora está obligada a elaborar el informe. 

Los patrocinadores de planes que ofrecen prestaciones autoaseguradas son responsables de preparar el informe. Hasta ahora, aunque hemos visto que los administradores externos proporcionan parte de la información necesaria para preparar el informe, dicha información no se adapta al plan concreto del patrocinador y no incluye todos los análisis necesarios, por lo que los patrocinadores de planes tendrán que trabajar con su asesor legal en materia de ERISA o con su consultor de prestaciones para convertir la información del administrador externo en un informe que satisfaga estos requisitos legales. Los administradores externos deben ser conscientes de esta nueva obligación y de que la mayoría de los patrocinadores de planes con planes autoasegurados recurren a sus administradores externos para obtener estos datos. 

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